Приложение N 5. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

Приложение N 5

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 22 октября 2007 г. N 969-п

   /----------------\

   | Штамп лечебного|

   | учреждения     |

   \----------------/

Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

 Выдано__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество по-русски)

 врачом-фтизиатром_______________________________________________________

                                  (ФИО врача-фтизиатра)

 ________________________________________________________________________

                            (указать учреждение)

     в  том,  что  он  (она)  под  наблюдением   в   противотуберкулезном

диспансере  не  состоит  (состоит),  и   при   медицинском   обследовании

_____________200__   г.   туберкулеза   у   него   (нее)   не    выявлено

(выявлен____________________________).      Флюорография      ОГК      от

_______________ 200__ г. патологии со стороны органов грудной  клетки  не

выявила (выявила_______________).  Проба  Манту  (для  детей  до  15  лет

включительно) - от___________200__ г.

 "____" __________ мм.

        (прописью)

 Печать для документов             Подпись, личная печать врача

 лечебного учреждения              выдавшего справку____________________

                                      (ФИО врача)