Приложение 5. Форма подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в порядке самовыдвижения

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Свердловской области

Форма
подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку
выдвижения кандидата в порядке самовыдвижения

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2006 г.

     ____________________________________________________________________

     (указать наименование муниципального образования (населенного пункта),

_________________________________________________________________________

на территории которого осуществляется сбор подписей в поддержку

_________________________________________________________________________

                      выдвижения кандидата)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом

_________________________________________________________________________

(указать, в какой орган или на какую должность выдвигается кандидат)

_________________________________________________________________________

              (указать наименование избирательного округа,

_________________________________________________________________________

                    в котором выдвигается кандидат)

________________________________________________________________________,

               (указать фамилию, имя, отчество кандидата)

________________________________________________________________________,

                    (указать гражданство кандидата)

     родившегося _______________________________________________________,

                                (указать дату рождения кандидата)

     проживающего ______________________________________________________,

     (указать наименование населенного пункта, в котором проживает

                                   кандидат)

     работающего  ______________________________________________________.

     (указать место работы и занимаемую должность (род занятий)

                                  кандидата)

     Сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и о

его статусе в этом общественном объединении: ____________________________

                                             (в случае, если

_________________________________________________________________________

     о членстве в общественном объединении кандидат указал в заявлении

_________________________________________________________________________

      о согласии баллотироваться, указать наименование общественного

_________________________________________________________________________

     объединения, членом которого является кандидат, и статус кандидата

_________________________________________________________________________

                   в этом общественном объединении)

   Сведения о судимостях кандидата: _____________________________________

                                          (в случае наличия у кандидата

_________________________________________________________________________

         неснятой и непогашенной судимости указать номер (номера)

_________________________________________________________________________

и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,

_________________________________________________________________________

     а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии

_________________________________________________________________________

                с  Основами уголовного законодательства Союза ССР

_________________________________________________________________________

 и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

_________________________________________________________________________

  если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными

_________________________________________________________________________

   актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным

_________________________________________________________________________

                    кодексом Российской Федерации)

Hoмер строки	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист заверяю ______________________________________________

                                    (указать фамилию, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, адрес его места жительства, серию и номер его

_________________________________________________________________________

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дату выдачи

_________________________________________________________________________

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

                  _______________________________________________________

                  (подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 (подпись кандидата и дата ее внесения)