Приложение 6. Форма подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата избирательным объединением

Приложение 6

к Избирательному кодексу

Свердловской области

Форма
подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку
выдвижения кандидата избирательным объединением

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2006 г.

_________________________________________________________________________

 (указать наименование муниципального образования (населенного пункта),

_________________________________________________________________________

на территории которого осуществляется сбор подписей в поддержку

_________________________________________________________________________

выдвижения кандидата)

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  _______________________

                                                  (указать наименование

_________________________________________________________________________

избирательного объединения, выдвинувшего кандидата)

кандидатом ______________________________________________________________

             (указать, в какой орган или на какую должность выдвигается

                               кандидат)

_________________________________________________________________________

(указать наименование избирательного округа, в котором выдвигается

                               кандидат)

_________________________________________________________________________

                (указать фамилию, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                   (указать гражданство кандидата)

родившегося -------------------------------------------------------------,

                  (указать дату рождения кандидата)

проживающего ___________________________________________________________,

               (указать наименование населенного пункта, в котором

                           проживает кандидат)

работающего ____________________________________________________________.

             (указать место работы и занимаемую должность (род занятий)

                                  кандидата)

Сведения о принадлежности  кандидата к общественному объединению и о его

статусе в этом общественном объединении: ________________________________

                                         (в случае, если

_________________________________________________________________________

     о членстве в общественном объединении кандидат указал в заявлении

_________________________________________________________________________

      о согласии баллотироваться, указать наименование общественного

_________________________________________________________________________

              объединения, членом которого является кандидат,

_________________________________________________________________________

          и статус кандидата а этом общественном объединении)

     Сведения о судимостях кандидата: ___________________________________

                                        (в случае наличия у кандидата

_________________________________________________________________________

           неснятой и непогашенной судимости указать номер (номера)

_________________________________________________________________________

           и наименование (наименования) статьи (статей)

_________________________________________________________________________

      Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой

_________________________________________________________________________

     (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного

_________________________________________________________________________

          кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

_________________________________________________________________________

      законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)

_________________________________________________________________________

        закона иностранного государства, если кандидат был осужден

_________________________________________________________________________

    в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

_________________________________________________________________________

       признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом

_________________________________________________________________________

                         Российской Федерации)

Hoмер строки	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист заверяю ______________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, адрес его места жительства, серию и номер его

_________________________________________________________________________

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дату выдачи

_________________________________________________________________________

     паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

    (подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

                   ______________________________________________________

                            (подпись кандидата и дата ее внесения)