Приложение N 3. Отчет предприятия оптовой торговли лекарственными средствами по работе в системе лекарственного обеспечения в 2007 г.

Приложение N 3

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 3 декабря 2007 г. N 1139-п

                                         Утверждаю:

                                         ________________________________

                                                 (ФИО руководителя)

                                         ________________________________

                                                      (подпись)

                                         "____"___________200__ г.     МП

                                  Отчет

         предприятия оптовой торговли лекарственными средствами

        по работе в системе лекарственного обеспечения в 2007 г.

     1) Организационно-правовая форма____________________________________

     Фирменное название предприятия______________________________________

     Юридический адрес___________________________________________________

     Адрес склада________________________________________________________

     2) Лицензия N________________ от__________________ до_______________

     Выдана______________________________________________________________

     Особые условия деятельности_________________________________________

 ________________________________________________________________________

     3) Ассортимент лекарственных средств в рамках       Государственного

реестра лекарственных средств:

     -  Количество лекарственных средств по торговым названиям___________

     -  Количество лекарственных средств по МНН__________________________

     4) Объем и структура реализации лекарственных средств на  территории

Свердловской области.

     Объем реализации (млн.руб.):

2006 г.	2007 г.

     Структура реализации 2007 г.:

Наименование продукции	Удельный вес в объеме реализации (%)	в том числе
		% отечественного производства	% импортного производства
Лекарственные средства
Изделия медицинского назначения
Парафармацевтическая продукция, БАД

     6) Средний размер торговой надбавки (в %):

     -  отечественные лекарственные средства_____________________________

     -  импортные лекарственные средства_________________________________

     7) Сумма заключенных государственных контрактов (тыс. руб.)_________

     8) Участие   в   территориальных   программах    по   лекарственному

обеспечению:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     9) Гуманитарные акции (когда, кому, общая сумма)____________________

 ________________________________________________________________________

     10) Фармацевтические кадры (в соответствии с формой Ф-4)