Приложение. Форма. Заявление

К Порядку осуществления единовременной выплаты одному из

родителей (лицам, их заменяющим), проживавшему на

территории Свердловской области и воспитывавшему ребенка-

инвалида в период с 1 января 1996 года по 31 декабря 2007 года

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                          _______________________________________________

                                           (город, район)

Форма

                          от ____________________________________________

                                       фамилия, имя , отчество

                          Адрес:_________________________________________

                          _______________________________________________

                          Паспортные данные:_____________________________

                          _______________________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан)

                                Заявление

     Прошу осуществить  мне  единовременную  выплату  за  период  с  "__"

_____________ 19__г. по "__" _____________ 20__ г.

     Мне сообщено об  обстоятельствах,  свидетельствующих  об  отсутствии

факта воспитания ребенка (родители лишены родительских прав, ограничены в

родительских правах, признаны безвестно  отсутствующими,  недееспособными

(ограниченно  дееспособными),  по  состоянию  здоровья  не    могут лично

воспитывать  и  содержать  ребенка,  отбывают  наказание  в  учреждениях,

исполняющих  наказание  в  виде  лишения  свободы,  находятся    в местах

содержания  под  стражей  подозреваемых   и   обвиняемых   в   совершении

преступлений, уклоняются от воспитания детей или  от  защиты  их   прав и

интересов).

     Такие обстоятельства в указанный период

     ____________________________________________________________________

                  отсутствуют, имели место - указать период

     Выплаты, ранее предусмотренные в части второй статьи  23  Областного

закона от 23 октября 1995  года  N  28-ОЗ  "О  защите  прав   ребенка", в

указанный период

     ____________________________________________________________________

             не производились, производились - указать период

     Перечень представленных документов:

 1.______________________________________________________________________

 2.______________________________________________________________________

 3.______________________________________________________________________

 4.______________________________________________________________________

 5.______________________________________________________________________

     Выплату прошу осуществлять

 ________________________________________________________________________

    (N счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или N

                          почтового отделения)

 ________________________________________________________________________

     "__" ________________ 200__ г.       ____________________

                                          (подпись заявителя)

 ________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Документы и заявление ____________ гражданина Регистрационный N _________

принял ___________________ подпись __________________________

              (Ф.И.О специалиста управления социальной защиты населения)

дата приема "__" ________________ 200__ г.

_______________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина ___________ Регистрационный N __________

принял __________________ подпись _________________

      (Ф.И.О специалиста управления социальной защиты населения)

     дата приема "__" ______________ 200__ г.

     Я,__________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на использование и обработку моих  персональных  данных

по технологиям обработки документов, существующим  в  органах  социальной

защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки  в  следующем

объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) серия, номер  и  дата  выдачи  паспорта,  наименование  выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5)  реквизиты  документа,  дающего  право  на   предоставление   мер

социальной поддержки;

     6) сведения о доходах;

     7)  информация  о   назначенных   и   выплаченных   суммах   пособий

(компенсаций);

     8) номер почтового  отделения  или  номер  счета  по  вкладу  (счета

банковской карты).

     Срок действия моего согласия считать с  момента  подписания  данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв настоящего согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О    персональных данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,   поданного     в органы

социальной защиты населения.

     "__"_______________200__ г. ________________/____________________/