Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку обращения родителей (законных представителей)

за компенсацией части родительской платы за содержание ребенка

в государственных и муниципальных образовательных учреждениях,

реализующих основную общеобразовательную программу

дошкольного образования

                                   Директору ____________________________

                                         (наименование образовательного

                                                учреждения)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. родителя (законного

                                               представителя)

                                   проживающего _________________________

                                   ______________________________________

                                   (адрес регистрации, адрес проживания)

                                   ______________________________________

                                   (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                Заявление

     Прошу  выплачивать  мне  компенсацию  части  родительской  платы  за

содержание моего ребенка ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., возраст ребенка)

     Ребенок зарегистрирован по адресу __________________________________

                                                 (полный адрес)

     Ребенок проживает по адресу ________________________________________

                                                 (полный адрес)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Способ перечисления компенсации:

     1) перечисление в счет родительской платы за  содержание  ребенка  в

образовательном учреждении ______________________________________________

                                     согласен (подпись заявителя)

     2) перечисление на банковский счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

                      согласен (подпись заявителя)

     Реквизиты счета в кредитной организации ____________________________

     О  наступлении  обстоятельств,  влекущих   изменение     размера или

прекращение   выплаты   компенсации,   обязуюсь   сообщить.

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

     Дата                                            Подпись заявителя

     Я,__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     даю согласие на использование и обработку моих  персональных  данных

по существующим технологиям обработки документов, с  целью  оказания  мер

социальной поддержки в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) серия, номер  и  дата  выдачи  паспорта,  наименование  выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) сведения о доходах;

     6) информация о выплаченных суммах компенсаций;

     7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).

     Срок действия моего согласия считать с  момента  подписания  данного

заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв настоящего согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О    персональных данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     "__" ___________ 200__ г.        _______________/________________/

                                                        (подпись)