Приложение N 5. Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной выплаты инвалидам 1, 2 групп

Приложение N 5

к Порядку предоставления

муниципальной

компенсационной выплаты

Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной
выплаты инвалидам 1, 2 групп

	Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина ____________________, ________________________________ (ФИО полностью) проживающего(ей) по адресу: ________ _________________________________ паспорт __________________________ (номер, серия) выдан ____________________________ __________________________________ (кем, когда) контактный телефон _________________
Заявление о назначении муниципальной компенсационной выплаты инвалидам 1, 2 групп
Прошу Вас назначить муниципальную компенсационную выплату в 2008 году ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать "моему сыну/дочери/подопечному" ФИО полностью) и перечислить денежные средства на расчетный счет N _____________ , открытый в _________________________________________________ на имя _____________________________________________________ (ФИО полностью) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):

Наименование документа	Отметка
Копия паспорта заявителя
Копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационной выплаты

_________________ (подпись)

_______________________________ (подпись заявителя)