Приложение N 5. Форма заявления о назначении компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья инвалидам 1, 2 групп

Приложение N 5

к Порядку предоставления

выплаты

на содержание и ремонт жилья

Форма заявления о назначении компенсационной
выплаты на содержание и ремонт жилья инвалидам 1, 2 групп

Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина____________________, (ФИО полностью) проживающего(ей) по адресу:_________ _________________________________ паспорт___________________________ (номер, серия) выдан____________________________ __________________________________ (кем, когда) контактный телефон___________________

Заявление о назначении компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья инвалидам 1, 2 групп Прошу Вас назначить компенсационную выплату на содержание и ремонт жилья в 2008 году ___________________________________________________________________ (ФИО полностью) и перечислить денежные средства на расчетный счет N______________________ открытый в___________________________________________________________ на имя_______________________________________________________________ (ФИО полностью) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):

Наименование документа	Отметка
Копия паспорта заявителя
Копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационной выплаты
Документ, подтверждающий отнесение жилого помещения, в котором зарегистрирован получатель, к частному жилищному фонду
Документ, подтверждающий отсутствие задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг по месту регистрации получателя на момент подачи заявления
Справка о том, что получатель не получает социальной поддержки по оплате содержания и ремонта жилья по иным основаниям

____________________ (дата)

___________________________ (подпись заявителя)