Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку внесения изменений и дополнений
в реестры фармацевтических организаций для
отпуска лекарственных средств по рецептам
врачей бесплатно и на льготных условиях
отдельным категориям граждан, имеющих право
на предоставление мер социальной поддержки за
счет средств федерального и областного бюджетов
Образец
В Министерство здравоохранения
Свердловской области
Заявление
Прошу включить _____________________________________________________
(полное наименование фармацевтической организации с указанием
_________________________________________________________________________
организационно-правовой формы)
юридический адрес _______________________________________________________
1. включить в "Реестр фармацевтических организаций для отпуска
лекарственных средств по рецептам врачей бесплатно отдельным
категориям граждан, имеющих право на предоставление мер социальной
поддержки за счет средств федерального бюджета"__________________________
2. включить в "Реестр фармацевтических организаций для отпуска
лекарственных средств по рецептам врачей бесплатно и на льготных условиях
отдельным категориям граждан, имеющих право на предоставление мер
социальной поддержки за счет средств областного бюджета" ________________
Фармацевтическая организация имеет лицензию N ______________________
от "___ " ______________ действительную до "___" ________________________
выданную ________________________________________________________________
с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами.
Адрес фармацевтической деятельности: _______________________________
___________ телефон _____________________________________________________
Фармацевтическая организация имеет в наличии компьютеры __________
средства связи факс ____________ модем ____________ электронную почту
____________ .
материальную базу для раздельного хранения лекарственных средств,
отпускаемых по программам лекарственного обеспечения _______ кв.м.
имеются шкафы ______________, холодильное оборудование __________________
выделено окно \ отдел.
Фармацевтические кадры для работы в программе: провизоры ___________
фармацевты _______________
Ответственный за работу программы: _________________________________
(ФИО, должность, телефоны)
Руководитель _______________________________________________________
(ФИО полностью)
Подпись ____________ дата ____________ М.П.
Согласовано:
________________________________
(орган местного самоуправления)
________________________________
(ФИО должность)
________________________________
(подпись)
"___ "__________ 200 г. МП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.