Приложение N 3/ Кодировочный лист учета дополнительных осмотров ветеранов Великой Отечественной войны и тружеников тыла

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Свердловской области и Территориального

фонда обязательного медицинского страхования

от ____________ 2008 г. N ______

Кодировочный лист учета дополнительных осмотров
ветеранов Великой Отечественной войны и тружеников тыла

наименование (код) медицинского учреждения

наименование (код) амбулаторно-поликлинического отделения

код по ОГРН

1. Дата поступления:

2. Дата выписки:

3. Наименование отделения

4. Номер истории болезни

5. Код МКБ-10 основного заболевания

6. Код МЭС

7. Номер страхового полиса ОМС

8. Категория льготы (отметить необходимое): ветеран ВОВ

, труженик тыла

9. Ф.И.О. пациента (полностью):

10. Пол: М - 1; Ж - 2;

11. Дата рождения (число, месяц, год):

12. Адрес регистрации

13. Социальный статус: 3 - работающий, 5 - пенсионер

14. Повод обращения: 4 - другое

15. Результат обращения: 4 - направлен на госпитализацию

16. Диспансерный учет: 2 - взят

17. Дополнительные осмотры врачей-специалистов*:

Дополнительны е осмотры и исследования	Необходимый объем (отметить " + ")	Код посещения	Специалист		Заболевания (код по МКБ-10)***	Ф.И.О. врача	Подпись врача
			код специальности	личный код врача**
1	2	3	4	5	6	7	8
терапевт		1341	90
акушер-гинеколог		1341	21
невролог		1341	46
хирург		1341	103
офтальмолог		1341	53
отола