Приложение. Заявление

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 16 июня 2008 г. N 583-ПП

К Положению о порядке назначения и
выплаты ежемесячного пособия
родителю (лицу, его заменяющему),
воспитывающему ребенка-инвалида

Форма

Начальнику Управления социальной защиты населения ______________________________ (город, район) от ____________________________ фамилия, имя, отчество Адрес: ________________________ ______________________________ Паспортные данные: _____________ ______________________________ (серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида ____________________________. Мне сообщено об обстоятельствах, свидетельствующих об отсутствии факта воспитания ребенка (родители лишены родительских прав, ограничены в родительских правах, признаны безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка, отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов). С условиями назначения ежемесячного пособия родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида, ознакомлен(на); обязуюсь в течение десяти дней известить органы социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих прекращение выплаты пособия. Перечень представленных документов: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ Выплату прошу осуществлять _____________________________________________________________________ (N счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или N почтового отделения) _____________________________________________________________________
"__" ______________ 200__ г.		__________________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление Документы и заявление гражданина _____________ Регистрационный N ________ принял _________________________ подпись _________________________ (Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения) дата приема "__" _____________ 200__ г. Расписка-уведомление Документы и заявление гражданина ______________Регистрационный N _______ принял _________________________ подпись _________________________ (Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения) дата приема "__" ___________ 200__ г. Я, _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки; 6) сведения о доходах; 7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций); 8) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
"__" ____________ 200__ г.	/_____________/______________