Приложение 3. Экстренное извещение о криминальном аборте

Приложение 3

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 30 июня 2008 г. N 1012-п

Штамп медицинского учреждения Экстренное извещение о криминальном аборте Фамилия, имя, отчество пациентки: ____________________________________________ Номер истории болезни (форма N 003-1/у) ______________________________________ Дата рождения, возраст ____________________________________________________ Место жительства (по паспорту) ______________________________________________ Место работы, занимаемая должность _________________________________________ Социальный статус, профессия _________________Семейное положение ___________ Сумма ежемесячного дохода на одного члена семьи _____________________________ Паритет (беременность по счету, роды, аборты) _________________________________ Дата первичного обращения за медицинской помощью ___________________________ Клинический диагноз ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Операции: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата, способ криминального вмешательства ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Причина аборта, в том числе доступность артифициального аборта и контрацепции ___ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Исход ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Принятые меры служебного расследования (дата извещения о факте криминального вмешательства с указанием административного учреждения, в которое передано извещение)________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Мероприятия по предупреждению абортов в муниципальном образовании ___________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Руководитель медицинского учреждения Место печати "___" _____________200 г. Дата заполнения