Приложение10. Отчет-регистр супружеских пар, получивших медицинскую помощь - вспомогательные репродуктивные технологии в медицинской организации, выбранной по результатам открытого аукциона

Приложение10

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 7 августа 2008 г. N 1283-п

Отчет-регистр супружеских пар, получивших медицинскую помощь - вспомогательные репродуктивные технологии в медицинской организации, выбранной по результатам открытого аукциона, по состоянию на ____________ 200 года*

п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства, паспортные данные: серия, номер, кем выдан	Дата направления ВК СОЦПСиР на ВРТ	Дата постановки в лист ожидания (обращения) в МУ	Диагноз (показания к ВРТ)	Номер медицинской карты в учреждении, выполнявшем ВРТ	Дата начала протокола	Вид ВРТ, дата переноса эмбриона	Результат применения ВРТ**
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Примечание: * - в медицинских организациях, выбранных по аукциону, при первом обращении супружеская пара вносится в отчет-регистр, который при заполнении столбцов 1-7 выполняет функции листа ожидания. После проведения ВРТ и заполнения столбцов 8-11 приложение 10 является отчетом-регистром, который направляется в Министерство здравоохранения Свердловской области и ГОУ СОЦПСиР. ** результат применения ВРТ - отсутствие беременности (отрицательный); - беременность по данным ультразвукового или клинического исследования. Руководитель медицинского учреждения Печать медицинского учреждения