Приложение 1.2. Форма заявления о выдаче разрешения на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Информация об изменениях:

Решением Екатеринбургской городской Думы от 28 октября 2014 г. N 28/22 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1.2
к Положению "О порядке выдачи разрешений
на производство земляных работ при строительстве,
реконструкции и ремонте сетей
инженерно-технического обеспечения и иных объектов,
связанных с нарушением внешнего благоустройства
территории муниципального образования
"город Екатеринбург"
(с изменениями от 28 июня 2011 г., от 28 октября 2014 г.)

____________________________________ (наименование должности руководителя уполномоченного органа) __________________________________ __________________________________ (инициалы, фамилия руководителя)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Заказчик (застройщик)_______________________________________________________ (наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица, адрес, телефон) и подрядчик_______________________________________________________________ (наименование организации, адрес, телефон) просят дать разрешение на производство земляных работ при строительстве (реконструкции, ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов_________________________________________________________________ (вид работ, сети, объекты) по улице__________________________________________________________________ на участке от______________________________________________________________ по_______________________________________________________________________ с_________________________________________по_____________________________

График производства работ

Наименование вида работ	Количественные показатели	Срок выполнения	Наименование организации, выполняющей работу	Наименование должности ответственного исполнителя, инициалы, фамилия
1	2	3	4	5
Земляные работы, куб.м
Монтажные работы:	-		-	-
длина трассы,