Приложение N 5. Заключение о состоянии здоровья ребенка по уч.ф. N 162/у

Приложение N 5

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 17 октября 2008 г. N 1810-п

Заключение о состоянии здоровья ребенка по уч.ф. N 162/у
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ___________ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________ (наименование учреждения)	Медицинская документация форма N 162/у
Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования Ф.И.О. ребенка ___________________________________________________________ Дата рождения ___________________________________________________________ Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок _______________ ________________________________________________________________________ Заключение Основной диагноз ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком _______________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе: Председатель (руководитель учреждения) ____________________________________ члены комиссии < * > ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ от "__" ___________ 200__ год Место печати _______________________________________________________________________ < * > фамилию, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво)