Приложение N 7. Справка по проверке выполнения мероприятий по выявлению, диспансерному наблюдению и организации помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей

Приложение N 7

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 30 июня 2008 г. N 1011-п

Справка
по проверке выполнения мероприятий
по выявлению, диспансерному наблюдению
и организации помощи ВИЧ-инфицированным женщинам
и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей

Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Свердловской области остается напряженной. На 01.01.08 г. в области зарегистрировано всего 33863 ВИЧ-инфицированных, из которых 34,5% составляют женщины, преимущественно детородного возраста.

Увеличение с каждым годом доли женщин в общей структуре заболевших приводит к реализации вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Так, на 01.01.08 г. в области родилось 4625 детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен 299 детям, или 6,4% от общего числа родившихся. 1782 ребенка в настоящее время находятся под наблюдением для уточнения диагноза.

По материалам ГУЗ СО "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее ОЦСПИД и ИЗ") установлено, что заражение детей вирусом ВИЧ от матерей, не получивших антиретровирусную терапию во время беременности, составило 12,2%, а при проведении профилактического лечения - менее 5%. Таким образом, химиопрофилактика снижает передачу ВИЧ от матери ребенку в 2,4 раза.

Следует отметить, что за 12 месяцев 2007 года охват АРВП по полной схеме увеличился. Из 846 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, родивших детей, получили полный курс химиопрофилактики 606 (71,6%)), по экстренной схеме - в 94,4%, новорожденным - в 97,8% случаев.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.07.07 г. N 660-п "О дополнительных мерах профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и улучшения диспансерного наблюдения за детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей" специалистами ГУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" в ряде учреждений здравоохранения Свердловской области была проведена проверка выполнения мероприятий по выявлению, диспансерному наблюдению и организации помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей.

Анализ результатов химиопрофилактики в 2006 году позволил установить снижение эффективности и так называемых "укороченных схем" (экстренная профилактика в родах), что связано с прогрессированием ВИЧ-инфекции у беременных женщин (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка % инфицирования детей при различных схемах
химиопрофилактики беременных и новорожденных и разных показателях
иммунного статуса (CD4) матери

	Без АРВП	Вирамун в родах	1 преп. маме+вирамун в родах	2 преп. маме+вирамун в родах	3 преп. маме+вирамун в родах
CD4 500 и более	35,7	7,2	1,1	0,0	0,0
CD4 499-201	40,0	16,7	5,5	0,0	0,0
CD4 200 и менее	-	26,7	-	0,1	0,0

Работа по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку ведется недостаточно на многих территориях (Туринский городской округ, Нижнетуринский городской округ, городской округ Сухой Лог, Невьянский городской округ, Североуральский городской округ, городской округ Краснотурьинск, Березовский городской округ, городской округ Верхняя Пышма, городской округ Верхняя Тура, городской округ Богданович, город Каменск-Уральский, городской округ Среднеуральск, Кушвинский городской округ, Артинский городской округ, город Нижний Тагил, Сысертский городской округ, городской округ Красноуфимск, Слободо-Туринский муниципальный район, городской округ Карпинск, муниципальное образование "город Екатеринбург").

Недостатки:

- не во всех муниципальных образованиях имеются приказы о назначении ответственных специалистов по службам за работу с ВИЧ-инфицированными (Туринский городской округ, Нижнетуринский городской округ);

- не проводится обучение ответственных лиц за оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, детям с подтвержденным ВИЧ-статусом и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, по данной проблеме (городской округ Сухой Лог, Сысертский городской округ, Невьянский городской округ);

- хранение и ведение медицинской документации не соответствует требованиям;

- крайне низкий охват диспансерным наблюдением подлежащих, не соблюдается стандарт обследований (Североуральский городской округ);

- не во всех случаях при обследовании на ВИЧ-инфекцию проводится дотестовое консультирование;

- плохо оформляется или совсем не оформляется эпиданамнез, в том числе наркоанамнез (во всех проверенных территориях);

- недостаточно организуется работа по забору крови для исследований на иммунный статус и вирусную нагрузку у детей и взрослых (взаимодействие с филиалом ОЦСПИД) (Североуральский городской округ);

- отсутствует преемственность среди специалистов по тактике ведения ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей, рожденных от ВИЧ+ матерей (женская консультации, родильный дом, детская поликлиника) (Североуральский городской округ, городской округ Краснотурьинск, Сысертский городской округ, Нижнетуринский городской округ, Березовский городской округ);

- не проводится обследование на ВИЧ женщинам, имеющим хронические заболевания женских половых органов (11З код), а также женщинам из групп риска (подозрение на ЗППП, лица рискованного сексуального поведения - 104 код) (Североуральский городской округ, Сысертский городской округ);

- в КИЗах не налажена работа по заполнению электронной базы данных диспансерного учета;

- в Североуральском городском округе не сформирована диспансерная группа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (ответственный за работу по проблеме ВИЧ-инфекции в детской поликлинике не имеет сведений о том, сколько всего родилось детей от ВИЧ+ матерей за весь период регистрации, сколько снято с диспансерного учета, сколько подлежит диспансерному учету, сколько достигло возраста 18 месяцев и подлежит снятию или установлению статуса);

- в городском округе Верхняя Пышма не принят к исполнению приказ ФГУ ЦГСЭН по Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области от 17.09.07 г. "О совершенствовании системы выявления и учета ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов в медицинских учреждениях Свердловской области" и продолжается оформление направлений в лабораторию при обследовании крови на ВИЧ списками;

- на лицевой стороне медицинской документации не делаются шифровальные отметки по МКБ (В20, R75, Z 20.6) о наличии ВИЧ-инфекции или перинатального контакта по ВИЧ (Нижнетуринский городской округ).

1. По женским консультациям:

- отмечается несвоевременное взятие на диспансерный учет беременных, в том числе с ВИЧ-инфекцией, при своевременном первичном обращении пациенток (городской округ Верхняя Пышма), не соблюдается стандарт обследований (городской округ Верхняя Тура);

- в индивидуальной карте беременной (родильницы) на лицевой стороне зачастую отсутствует шифрованная отметка о наличии ВИЧ-инфекции и даты ее выявления или отрицательного результата обследования и даты обследования в 1 и 3 триместрах беременности (проблема: повторные обследования на ВИЧ женщин, уже состоящих на диспансерном учете, или недообследование в роддоме женщин, поступающих на роды, имеющих отрицательный результат обследования в 1 триместре беременности и не наблюдавшихся в третьем триместре) (Нижнетуринский городской округ, Сысертский городской округ, городской округ Богданович, город Каменск-Уральский);

- отсутствует взаимосвязь между женской консультацией и КИЗом, в части пофамильной сверки беременных женщин, подлежащих АРВ-профилактике и получающих (не получающих ее), нет записей консультаций инфекциониста (городской округ Среднеуральск, Сысертский городской округ, городской округ Сухой Лог, Невьянский городской округ, городской округ Краснотурьинск, Кушвинский городской округ, городской округ Верхняя Пышма, городской округ Богданович);

- в индивидуальных картах беременных в листе назначений не заносятся сведения о получении антиретровирусной профилактики (с какой недели беременности, препарат) (городской округ Краснотурьинск, Нижнетуринский городской округ, городской округ Верхняя Пышма, Артинский городской округ, город Н.Тагил, Кушвинский городской округ, городской округ Верхняя Тура, городской округ Богданович);

- не отработан алгоритм ведения беременных, находящихся на терапии по системе ВААРТ (стадии 4Б, 4В с листом ведения женщины и ее обследования) во всех территориях.

2. По родильным домам:

- в историях родов и листах назначений отсутствуют сведения о продолжении курсов профилактической АРВТ беременным с указанием схем, названий препаратов, доз и на время родов, которая совмещается с профилактическими схемами в родах (почти во всех территориях);

- не оформляется информированное согласие на АРВП у роженицы или новорожденного (Невьянский городской округ, Сысертский городской округ, городской округ Среднеуральск, Кушвинский городской округ, Сысертский городской округ, Березовский городской округ);

- в историях родов отсутствуют отметки о назначении антиретровирусной профилактики женщинам в родах (наименование препарата, дата приема, доза) (городской округ Сухой Лог, городской округ Краснотурьинск, Сысертский городской округ, Кушвинский городской округ);

- истории развития новорожденных ведутся небрежно, имеются записи, взаимно исключающие друг друга (например, ребенок получает ретровир на 3 сутки и "грудь по требованию") (Березовский городской округ);

- при выписке детей, профилактированных ретровиром, не соблюдается преемственность работы роддома и детской поликлиники по передаче из роддома ответственному лицу в детской поликлинике сведений о ребенке с документальным подтверждением этой передачи в истории новорожденного (дата передачи, ФИО лица, которому передана информация) на многих территориях;

- выписки на детей, профилактированных ретровиром, поступают из роддома в детскую поликлинику несвоевременно (необходимо в течение 12 часов после выписки ребенка из роддома), в них нет данных о химиопрофилактике новорожденного (препарат, доза, дни и часы приема), соответственно, у всех новорожденных в последующем отсутствовал контроль участкового педиатра за приемом антиретровирусного препарата - ретровира, с коррекцией дозы препарата на массу тела ребенка (городской округ Краснотурьинск, городской округ Красноуфимск, Сысертский городской округ, Кушвинский городской округ, городской округ Богданович, Березовский городской округ);

- в роддомах отсутствует сироп ретровира для новорожденных и ретровир для внутривенного введения женщине, навески вирамуна зачастую с истекшим сроком годности (на пакете аптекой указан срок годности и серия препарата, а сами навески вирамуна годны в течение 3 суток с момента их изготовления) (Североуральский городской округ, Сысертский городской округ, городской округ Краснотурьинск).

3. По детским поликлиникам:

- в некоторых муниципалитетах отсутствует взаимосвязь между родильным домом и детской поликлиникой по количеству детей, рожденных от ВИЧ+ матерей и их АРВ-профилактикой в родильном доме (Североуральский городской округ);

- не везде сформирована диспансерная группа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (ответственный за работу по проблеме ВИЧ-инфекции в детской поликлинике не всегда владеет сведениями о том, сколько всего родилось детей от ВИЧ+ матерей за весь период регистрации, сколько снято с диспансерного учета, сколько подлежит диспансерному учету, сколько достигло возраста 18 месяцев и подлежит снятию или установлению статуса) (Североуральский городской округ);

- не соблюдается стандарт обследования детей с установленным ВИЧ-статусом, в том числе и кратность обследования на иммунный статус для установления стадии болезни и своевременного назначения АРВ-терапии, низкий процент обследования детей на вирусную нагрузку (ПЦР на ВИЧ);

- нет четкости в ведении медицинской документация (карты ф. 025/у на детей, рожденных от ВИЧ+ матерей и карты детей с установленным ВИЧ-статусом) в Слободо-Туринском муниципальном районе, Нижнетуринском городском округе, Кушвинском городском округе;

- в форму N 112 детей, имеющих перинатальный контакт по ВИЧ и состоящих на диспансерном наблюдении, вносится запись В20, когда статус у ребенка еще не установлен (R-75 или Z20.6), что является грубым нарушением федерального законодательства о конфиденциальности информации (городской округ Богданович);

- отсутствует данный контроль участковым педиатром прием ретровира после выписки из роддома ребенка с пересчетом дозы (городской округ Карпинск, Сысертский городской округ, Туринский городской округ, Слободо-Туринский муниципальный район, Березовский городской округ).