Приложение N 10. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение N 10

к приказу министра

здравоохранения Свердловской области

от 2 октября 2008 г. N 1681

Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции ФИО_________________________________________________________________ Пол___________Дата рождения_____________Гражданство____________ Серия, N паспорта__________________________________________________ Место жительства_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ Место прописки_______________________________________________________ Образование______________________________________________________ Род занятий, профессия, должность ______________________________ Семейное положение___________________________________________________ Дата взятия на учет______________________ Дата установления диагноза ____________________________________ Диагноз полностью_____________________________________________________ Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез, наркомания)_________________________________________________ Сведения о членах семьи и детях:

ФИО (полностью)	пол	дата рождения	адрес	Социальный статус	ВИЧ-статус (если +, с какого года)

Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование

дата	место проведения обследования	код обслед-я	результат	ИФА	ИБ	ПЦР

Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител к ВИЧ

дата	место проведения обследования	код обследования	ИФА	ИБ	причина обследования

Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: да/нет

дата	реципиентом чего являлся	страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.д.

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет

дата	наименование манипуляции	страна, город, учреждение, где проводились манипуляции

Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.д. в процессе оказания помощи пациенту: да/нет. Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника внести в список N 1. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: да/нет

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта	Использовал ли презерватив
	Муж.	Жен.

Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: да/нет

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта	Использовал ли презерватив
	Муж.	Жен.

Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: да/нет Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: да/нет

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Имелись ли половые связи с лицами своего пола: да/нет если да: половая роль: активная, пассивная, смешанная

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Употреблял ли наркотики внутривенно: да/нет

В каком регионе	Количество партнеров по в/в введению	Вид препарата	Дата первой и последней инъекции

Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: да/нет

Как часто ( всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Покупал ли готовый раствор наркотика: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: да/нет Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	Способ стерилизации	Дата первой и последней стерилизации

Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, пирсинг, маникюр, педикюр, другие парентеральные контакты)

Какие факторы риска	Контактное лицо	Место проведения	дата

Приложение N 1

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

ФИО (полностью)

Адрес, тел.

Вид контакта

Да