Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 29 апреля 2008 г. N 600-п "Об утверждении Порядка индивидуального обеспечения лекарственными средствами граждан, проживающих в Свердловской области, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг"
- Приложение. Порядок индивидуального обеспечения лекарственными средствами граждан, проживающих в Свердловской области, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
- Приложение 1. Заявление ЛПУ на рассмотрение назначения лекарственных средств в индивидуальном порядке
Приложение 1. Заявление ЛПУ на рассмотрение назначения лекарственных средств в индивидуальном порядке
Приложение 1
Заявление
ЛПУ на рассмотрение назначения лекарственных средств в
индивидуальном порядке
Персональные данные пациента
|
Ф.И.О. |
|
|
Дата рождения |
|
|
Диагноз |
|
|
СНИЛС |
|
|
N страхового полиса |
|
|
Код категории льготности |
|
|
Наличие в региональном сегменте Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг |
|
|
Адрес пациента |
|
|
Контактный телефон пациента |
|
|
Медицинское учреждение/Код медицинского учреждения |
|
|
Ф.И.О. и телефон ответственного лица в медицинском учреждении |
|
|
N аптеки, к которой прикреплен пациент |
|
Данные по расчету потребности в лекарственном средстве
|
Наименование ЛС |
МНН |
|
|
Торговое название |
|
|
|
Форма выпуска ЛС (доза, количество в упаковке) |
|
|
|
Доза |
разовая |
|
|
суточная |
|
|
|
месячная |
|
|
|
курсовая |
|
|
|
Количество упаковок на планируемый период времени |
|
|
|
Период времени для обеспечения (квартал, полугодие, год) |
|
|
Обоснование назначения лекарственного средства
|
1. ______________________________________________________________________ ЛС (МНН и торговое название, форма выпуска) 2. Цель назначения (нужное подчеркнуть) 2.1. Базисная терапия 2.2. Профилактика осложнений 2.3. Симптоматическая терапия _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. ФИО врача-консультанта, назначившего ЛС, его специальность, место работы, контактный телефон ________________________________________________________________________ 4. Ранее назначались препараты: |
|
Название ЛС |
Дата назначения |
В чем проявлялась неэффективность |
В чем проявлялась непереносимость |
|
|
|
|
|
|
ФИО лечащего врача ________________________________________________________ ФИО зав. поликлиникой ______________________________________________________ Дата и N решения ВК _______________________________________________________ Контактный телефон в МУ ___________________________________________________ |
Приложения:
1. Выписной эпикриз
2. Заключение врача-консультанта
3. Заключение Врачебной Комиссии