Приложение N 3. Отчет о проведении аудиологического скрининга новорожденным в детской поликлинике (I этап аудиологического скрининга)

Приложение N 3
к приказу министра
здравоохранения
Свердловской области
от 19 декабря 2008 г. N 2335-п

Отчет о проведении аудиологического скрининга новорожденным в детской поликлинике (I этап аудиологического скрининга) ____________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения муниципального образования Свердловской области) "__" ___________ 2008 год (число, месяц) Поступило детей 1 года жизни, всего (абс.) _________________________, в том числе: - с факторами риска по тугоухости (абс.) _______________, _____________%; - число детей 1 года жизни, не прошедших аудиологический скрининг (атоакустическая эмиссия не зарегистрирована), (абс.) ________________, ________%; - число детей 1 года жизни с подозрением на нарушение слуха (абс.) ____________. Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть): Отсутствие Отягощенная наследственность Наследственная синдромальная патология Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности Токсикозы беременности Асфиксия новорожденного Глубокая степень недоношенности Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении Врожденная патология челюстно-лицевого скелета Внутричерепная родовая травма Тяжелое гипоксемически-ишемическое поражение ЦНС Тяжелое гипоксемически-геморрагическое поражение ЦНС Гемолитическая болезнь новорожденного Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом Подпись руководителя