Приложение N 2. Отчет о проведении аудиологического скрининга новорожденным в учреждениях родовспоможения (I этап аудиологического скрининга)

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 19 декабря 2008 г. N 2335-п

Отчет о проведении аудиологического скрининга новорожденным в учреждениях родовспоможения (I этап аудиологического скрининга) _________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения муниципального образования Свердловской области) "__" __________ 2008 год (число, месяц) Поступило новорожденных всего (абс.) ________________________, в том числе: - с факторами риска по тугоухости (абс.) _______________, ____________%; - число новорожденных, не прошедших аудиологический скрининг (атоакустическая эмиссия не зарегистрирована), (абс.) ______________, ___________%; - число новорожденных, которым не проводился 1 этап аудиологического скрининга (тяжесть состояния, перевод в другое отделение или учреждение здравоохранения), (абс.) _________________. Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть): Отсутствие Отягощенная наследственность Наследственная синдромальная патология Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности Токсикозы беременности Асфиксия новорожденного Глубокая степень недоношенности Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении Врожденная патология челюстно-лицевого скелета Внутричерепная родовая травма Тяжелое гипоксемически-ишемическое поражение ЦНС Тяжелое гипоксемически-геморрагическое поражение ЦНС Гемолитическая болезнь новорожденного Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом Подпись руководителя