Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 22 января 2009 г. N 38-п "О формировании региональных регистров инсульта и острого коронарного синдрома в Свердловской области"
- Приложение N 3. Форма регистрации данных для формирования территориального регистра ОКС
Приложение N 3. Форма регистрации данных для формирования территориального регистра ОКС
Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 января 2009 г. N 38-п
Форма регистрации данных для формирования территориального регистра ОКС
|
1. Район_______________________________............................_ 2. Фамилия больного____________________________________________________________ | ||||||||
|
3. Имя больного_______________________________________________________________ | ||||||||
|
4. Отчество больного___________________________________________________________ | ||||||||
|
5. Дом. адрес больного_________________________________________________________ | ||||||||
|
6. Телефон больного_____. 7. Телефон родственников___................................._..__ | ||||||||
|
8. Дата регистрации (день, месяц, год) ____................._.__ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Пол: 1 - мужской, 2 - женский _____________......................................................... | ||||||||
|
10. Дата рождения (день, месяц, год) ________................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Дата начала инфаркта (день, месяц, год)___...................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
12. Где проводилось лечение:________________________.................. | |||||||||||
|
в больнице; в доме престарелых; дома; медицински не обслуживался; другие; неизвестно | |||||||||||
|
13. Вызов СМП - да; нет; не приехала | |||||||||||
|
14. Результат приезда СМП: госпитализация; отказ пациента; лечение на дому по рекомендации врача | |||||||||||
|
15.Выжил ли в течение 28 дней:__________..да; нет; неизвестно | |||||||||||
|
16. Форма ИБС (подчеркнуть): Острая ИБС (ОКС); Хроническая ИБС | |||||||||||
|
17. Клинический диагноз: Основное заболевание или непосредственная причина смерти .............................................................................................................................................................. | |||||||||||
|
Другое заболевание или вмешательство, обусловившее смерть__..............____.. ............................................................................................................................................................. | |||||||||||
|
Другое заболевание или основная причина смерти.................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. | |||||||||||
|
18. Инфаркт в анамнезе (более 28 дней до данного инфаркта): | |||||||||||
|
|
да, документирован; да, не документирован; |
||||||||||
|
|
нет, документирован; нет, не документирован; неизвестно |
||||||||||
|
19-21. Только летальные случаи инфаркта или хрИБС. | |||||||||||
|
19. Дата смерти (день, месяц, год) ______.......................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
20. Время выживания в днях ............................................................................................. |
|
|
||||
|
21. Выполнение аутопсии: да, в больнице; да, судебно-медицинская экспертиза; нет; | ||||||
|
|
жив в течение 28 дней; неизвестно |
|||||
|
22-24. Патологоанатомический диагноз: | ||||||
|
22. Тип инфаркта или хрИБС (основная причина смерти)............................ |
|
|
|
|
||
|
23. Основное заболевание, приведшее к смерти ......................................... |
|
|
|
|
|
24. Сопутствующие заболевания или состояния ......................................... |
|
|
|
|
|
28. Была ли проведена ЭКГ: да; нет; неизвестно |
|
29. Результат ЭКГ: |
|
патологический зубец Q; подъем сегмента ST (более 1 мм в 2х смежных отведениях); |
|
депрессия сегмента ST; отрицательный зубец Т, нарушение ритма....................___........._ |
|
30. Возможно ятрогенный случай: да; нет; неизвестно |
|
31-38. Основные факторы риска ССЗ(1-да, 2-нет, 9-неизвестно): |
|
31. Артериальная гипертензия _______________________........___..... |
|
32. Курение ......................................................................................................................................... |
|
33. Заболевания сердца .................................................................................................................... |
|
34. Мерцательная аритмия ............................................................................................................... |
|
35. Инфаркт миокарда в анамнезе ____________________........____.. |
|
36. Хронические формы ИБС _______________________........_____ |
|
37. Перенесенные вмешательства на коронарных артериях __________.........__.. |
|
38. Дислипопротеидемии __________________________.................. |
|
37. Сахарный диабет ..................................................................................................................... |
|
38. Длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс _________....._ |