Приложение N 5. Карта пациента с инсультом для формирования госпитального регистра

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 января 2009 г. N 38-п

Карта пациента с инсультом для формирования госпитального регистра

1. Дата, время заполнения
2. Код центра
3. Код исследователя
4. Уникальный идентификационный номер пациента (номер истории болезни)
5. Фамилия больного
6. Имя больного
7. Отчество больного
8. Адрес
9. Контактный телефон
10. Фамилия контактного лица*
11. Имя контактного лица*
12. Отчество контактного лица*
13. Адрес контактного лица*
14. Телефон контактного лица*
15. Степень родства*
16. Дата рождения пациента (в формате дд.ммм.гггг)
17. Пол	1 - мужской, 2 - женский
18. Раса*	1 - азиатская, 2 - негроидная, 3 - европеоидная, 4 - другая
19. Если другая раса, указать какая
20. Уровень образования	1 - нет образования, 2 - незаконченное начальное, 3 - начальное, 4 - неполное среднее, 5 - среднее, 6 - высшее/среднее специальное, 7 - ученая степень, 9 - неизвестно
21. Профессиональная деятельность в течение последних 12 месяцев (выбрать один пункт)	1 - государственная служба, 2 - негосударственная структура, 3 - частный предприниматель, 4 - общественная работа, 5 - учащийся, 6 - домохозяйка, 7 - пенсионер, 8 - безработный, 9 - неизвестно
22. Дата инсульта (в формате дд.ммм.гггг)
23. Определенный инсульт (выбрать один пункт)	1 - определенный инсульт 2 - не инсульт 3 - недостаточно данных
24. Является ли инсульт повторным (предшествующие ТИА и "немые" инсульты, выявленные на КТ или МРТ, не расцениваются как инсульты)	1 - да, подтвержден документально 2 - да, не подтвержден документально 3 - нет, подтверждено документально 4 - нет, не подтверждено документально 5 - недостаточно данных
25. Дата первого осмотра в приемном отделении (в формате дд.ммм.гггг)
26. Дата госпитализации (в формате дд.ммм.гггг)
27. Диагноз при поступлении (выбрать один пункт)	1 - ишемический инсульт 2 - геморрагический инсульт 3 - субарахноидальное кровоизлияние 4 - внутримозговое кровоизлияние 5 - острое неопределенное цереброваскулярное заболевание 6 - ТИА 7 - неопределенный инсульт
28. Кем фиксировано время появления симптомов	1 - свидетелем 2 - пациентом
29. Проводила ли бригада СМП медикаментозную терапию	1 -да 2 - нет 3 - неизвестно
30. Если да, то какую (указать препараты)
31. Дата, время поступления в приемное отделение
32. Дата, время вызова бригады СМП
33. Дата, время первого контакта с пациентом
34. Канал поступления пациента	1 - СМП 2 - больничная перевозка 3 - внутрибольничный инсульт 4 - воздушный 5 - самотек 6 - неизвестно
35. Дата, время появления первых симптомов
36. Местонахождение и положение пациента до заболевания	1 - дома, независимо от окружающих 2 - дома, зависимо от окружающих 3 - в доме престарелых или другом общественном учреждении
37. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта (выбрать один пункт)	0 - отсутствие симптомов 1 - нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов 2 - легкое нарушение жизнедеятельности, неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способен справляться с собственными делами без посторонней помощи 3 - умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи 4 - выраженное нарушение жизнедеятельности, не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями без посторонней помощи 5 - грубое нарушение жизнедеятельности, прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала 9 - неизвестно
38. АД систолическое/диастолическое
39. ЧСС при поступлении
40. Глюкоза крови при поступлении
41. Температура тела при поступлении
42. Неврологическая симптоматика при первичном осмотре
Бульбарный синдром	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Нарушение сознания	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Нарушение координации	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Нарушение речи	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Слабость/парез	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Нарушение чувствительности	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Другая	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
43. Отделения, в которых пациент лечился по поводу регистрируемого инсульта
Блок интенсивной терапии	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Неврологическое	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Нейрохирургическое	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Реабилитация	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Специализированное инсультное отделение	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Терапия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Другое	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
44. Тип инсульта, диагноз в отделении	1 - ишемический инсульт 2 - внутримозговое кровоизлияние 3 - субарахноидальное кровоизлияние 4 - неопределенный тип
45. Верификация типа инсульта	1 - только клинические данные 2 - диагностические методы
46. Патогенетический вариант ишемического инсульта (в соответствии с критериями TOAST)	1 - атеротромботический 2 - кардиоэмболический 3 - лакунарный 4 - инсульт другой известной этиологии 5 - инсульт неизвестной этиологии
47. Проведенные диагностические исследования
Аутопсия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Ангиография	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
КТ	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
При КТ или МРТ - время, прошедшее от первых симптомов до проведения	1 - до 24 часов 2 - от 24 часов до 7 дней 3 - от 8 до 14 дней 4 - больше, чем 14 дней 5 - не проводилось 9 - неизвестно
МРТ	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
ЭКГ	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
УЗИ каротидных артерий	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
другие
48. Профиль липидов (указать значения)	ЛПВП
	ЛПНП
	Триглицериды
	Холестерин
49. Операции и процедуры, связанные с инсультом и проводимые во время госпитализации
Клипирование аневризм	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Эмболизация аневризм	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Гемикраниотомия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Лечебная гипотермия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
ИВЛ	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Каротидная эндартерэктомия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Каротидное стентирование/ангиопластика	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Краниотомия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Стереотаксическая аспирация гематомы	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Лечебная гипотермия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
50. Факторы риска
Мерцательная аритмия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Курение	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Сахарный диабет	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Гиперхолестеринемия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Артериальная гипертензия	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
51. Группы препаратов, полученные пациентом во время пребывания в больнице
антикоагулянты	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
антиагреганты	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Тромболитические средства	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
другие	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
52. Препараты, полученные во время пребывания в больнице
ацетилсалициловая кислота, дипиридамол	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
ацетилсалициловая кислота	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
варфарин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
гепарин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
глицин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
дипиридамол	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
этилметилгидроксипиридин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
нимодипин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
пентоксифиллин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
периндоприл	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
клопидогрел	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
метионил-глутамил-гистидил-фенилаланин-ролил-гицил-промин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
сульфат магнезии	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
церебролизин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
метилэтилпиридинол	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Другие (укажите)
53. Дата проведения тромболитической терапии
54. Возникло ли симптоматическое кровоизлияние в течение 36 часов с начала терапии	0 - нет, 1 - да, 9 - не проводилась
55. Возникло ли угрожающее жизни системное кровоизлияние	0 - нет, 1 - да, 9 - не проводилась
56. Группы препаратов, полученные пациентом при выписке из больницы
антиагреганты	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
антикоагулянты	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Понижающие уровень холестерина	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
противодиабетические	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
гипотензивные	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
другие
57. Препараты, назначенные при выписке
ацетилсалициловая кислота, дипиридамол	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
ацетилсалициловая кислота	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
варфарин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
гепарин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
глицин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
дипиридамол	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
этилметилгидроксипиридин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
нимодипин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
пентоксифиллин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
периндоприл	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
клопидогрел	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
метионил-глутамил-гистидил-фенилаланин-ролил-гицил-промин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
сульфат магнезии	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
церебролизин	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
метилэтилпиридинол	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Другие (укажите)
58. Назначались ли при выписке антигипертензивные препараты
Ингибиторы АПФ	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Бета-блокаторы	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Блокаторы кальциевых каналов	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
диуретики	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
другие
59. Специалисты, осматривавшие пациента в стационаре
Оценка функции глотания	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно Глотание нарушено, глотание не нарушено
Логопед	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Психотерапевт	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
60. Осложнения во время пребывания пациента в больнице
Другие сердечно-сосудистые осложнения	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Пневмония	0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Тромбоз вен	0 - нет, 1- да, 9 - неизвестно
61. Диагноз при выписке (код МКБ)
62. Если пациент выжил, дата выписки (дата перевода в другое отделение)
63. При выписке пациент	1 - жив 2 - умер
64. Если пациент жив, куда он выписан	1 - домой 2 - другая больница/другое отделение 3 - общественное учреждение
65. Оценка по модифицированной шкале Рэнкин	0 - отсутствие симптомов 1 - нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов 2 - легкое нарушение жизнедеятельности, неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способен справляться с собственными делами без посторонней помощи 3 - умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи 4 - выраженное нарушение жизнедеятельности, не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями без посторонней помощи 5 - грубое нарушение жизнедеятельности, прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала 9 - неизвестно
66. Если пациент умер, дата смерти
67. Дата контрольной оценки (на 28_2 день)
68. Если пациент умер к 28 дню, указывается дата смерти
69. Исход на 28 день	1 - пациент выжил 2 - пациент умер 3 - неизвестно, если состояние больного на 28 день не оценивалось
70. Была ли произведена оценка состояния пациента на 28 день	1 - да, удалось 2 - нет, нет контакта 3 - нет, пациент отказался
71. Местонахождение пациента к 28 дню (если пациент выжил)	1 - дома 2 - в общественном учреждении 3 - в больнице
72. Оценка по модифицированной шкале Рэнкин на 28 день после инсульта	0 - отсутствие симптомов 1 - нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов 2 - легкое нарушение жизнедеятельности, неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способен справляться с собственными делами без посторонней помощи 3 - умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи 4 - выраженное нарушение жизнедеятельности, не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями без посторонней помощи 5 - грубое нарушение жизнедеятельности, прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала 9 - неизвестно
73. Как была произведена оценка на 28 день	1 - только по медицинским записям 2 - осмотр 3 - по телефону 4 - по почте 5 - другое 6 - не применимо
Пункты 4-17, 20, 29-34 заполняются в приемном покое *Необязательно, но желательно для заполнения