Приложение N 2. Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной выплаты пенсионерам

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
муниципальной компенсационной выплаты
отдельным категориям населения муниципального
образования "город Екатеринбург" в 2009 году

Форма заявления о назначении
муниципальной компенсационной выплаты пенсионерам

Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина ____________________ ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (ей) по адресу: _______ _________________________________ _________________________________, имеющего паспорт ________________ (номер, серия) выданный _______________________ _________________________________ _________________________________, (кем, когда) контактный телефон _______________ Заявление о назначении муниципальной компенсационной выплаты пенсионерам Прошу назначить муниципальную компенсационную выплату в 2009 году _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и перечислить денежные средства на расчетный счет N_________________________, открытый в _______________________________________________________________ на имя ___________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):
Наименование документа			Отметка
Копия паспорта заявителя
Копия пенсионного удостоверения
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационной выплаты
Даю согласие на использование и обработку в течение 2009 года по технологиям обработки документов, существующим в Администрации города Екатеринбурга, представленных персональных данных в следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, паспортные данные, реквизиты документа, дающего право на меры социальной поддержки, информация о размере выплат, номер счета в кредитной организации. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего письменного заявления, поданного в Администрацию города Екатеринбурга.
(дата)		(подпись заявителя)