Приложение N 4. Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной выплаты детям, получающим пенсию по случаю потери кормильца

Приложение N 4
к Положению о порядке предоставления
муниципальной компенсационной выплаты
отдельным категориям населения муниципального
образования "город Екатеринбург" в 2009 году

Форма заявления о назначении
муниципальной компенсационной выплаты детям, получающим пенсию по случаю потери кормильца

Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина ____________________ ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (ей) по адресу: _______ _________________________________ _________________________________, имеющего паспорт ________________ (номер, серия) выданный _______________________ _________________________________ _________________________________, (кем, когда) контактный телефон _______________ Заявление о назначении муниципальной компенсационной выплаты детям, получающим пенсию по случаю потери кормильца Прошу назначить муниципальную компенсационную выплату в 2009 году _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка) и перечислить денежные средства на расчетный счет N_________________________, открытый в _______________________________________________________________ на имя ___________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):
Наименование документа			Отметка
Копия паспорта одного из родителей или иного законного представителя
Копия свидетельства о рождении (или паспорта если ребенку более 18 лет)
Копия пенсионного удостоверения
Справка с места жительства, подтверждающая факт регистрации ребенка по месту жительства в муниципальном образовании "город Екатеринбург" (для детей до 18 лет)
Копия документа уполномоченного органа, подтверждающего установление опеки или создание приемной семьи (в случае нахождения ребенка под опекой