Приложение N 2. Форма заявления о назначении компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья инвалидам I и II групп

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
отдельным категориям инвалидов
компенсационной выплаты на оплату
содержания и ремонта жилых
помещений, относящихся к частному
жилищному фонду на территории
муниципального образования
"город Екатеринбург", в 2009 году

Форма заявления о назначении
компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья инвалидам I и II групп

Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина ____________________ ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (ей) по адресу: _______ _________________________________, имеющего паспорт ________________ (номер, серия) выданный _______________________ _________________________________, (кем, когда) контактный телефон _______________ Заявление о назначении компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья инвалидам I и II групп Прошу назначить компенсационную выплату на содержание и ремонт жилья в 2009 году ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и перечислить денежные средства на расчетный счет N _________________________, открытый в _____________________________________________________________ на имя _________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):
Наименование документа			Отметка
Копия паспорта заявителя
Копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления компенсационной выплаты
Документ, подтверждающий отнесение жилого помещения, в котором зарегистрирован получатель, к частному жилищному фонду
Документ, подтверждающий отсутствие задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг по месту регистрации получателя на момент подачи заявления
Справка о том, что получатель не получает социальной поддержки по оплате содержания и ремонта жилья по иным основаниям
Даю согласие на использование и обработку в течение 2009 года по технологиям обработки документов, существующим в Администрации города Екатеринбурга, представленных персональных данных в следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, паспортные данные, реквизиты документа, дающего право на меры социальной поддержки, информация о размере выплат, номер счета в кредитной организации. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего письменного заявления, поданного в Администрацию города Екатеринбурга.
(дата)		(подпись заявителя)