Приложение N 6. Справка Certificate Об отсутствии (наличии) заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры)

Приложение N 6
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Форма врачебного свидетельства о

состоянии здоровья, выдаваемого врачом-дерматовенерологом

Штамп лечебного учреждения

Справка N ______ Certificate Об отсутствии (наличии) заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры) Я ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (Name of doctor, фамилия врача) настоящим подтверждаю, что ____________________________________________ _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами ) _____________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace) _____________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport ____________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) ____________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) was tested on _____________________ был проверен (date) (дата) при медицинском обследовании признаков инфекций, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры у него (нее) не выявлено.
Печать	Signature
дата	Подпись врача	Подпись обследованного
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.