Приложение N 12. Отчет об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение N 12
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Бланк учреждения

Главному врачу
ГУЗ СО ОЦ СПИД и ИЗ
Подымовой А.С.
или Руководителю филиала
ГУЗ СО ОЦ СПИД и ИЗ по
________________________
управленческом округу
________________________

Отчет
об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства за период с
25 ___________ (предыдущего месяца) по 24 ________
(отчетного месяца) 200___ г. в
(название ЛПУ) ____________________________________________

N п/п	ФИО обследуемого лица (полностью)	Гражданство	Паспортные данные	Место проживания и место регистрации в Свердловской области		Дата забора крови	Результат (при ВИЧ+ диагноз по МКБ-10)	N сертификата	Дата выдачи сертификата	Ф.И.О. врача, выдавшего сертификат
				фактически проживает	зарегистрирован

Примечание: в случае выдачи нескольких сертификатов по запросу иностранного гражданина в списке указывается каждый из них.

Руководитель уполномоченного ЛПУ

________________________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О.)

Печать учреждения