Приложение N 4. Формы справок (сертификатов) по результатам обследования на наличие антител к ВИЧ у иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении на получение разрешительных документов на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев для учебы, проживания и трудоустройства в Свердловской области

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Формы справок
(сертификатов) по результатам обследования на наличие антител к ВИЧ у иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении на получение разрешительных документов на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев для учебы, проживания и трудоустройства в Свердловской области

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР

07.04.1988 г., с дополнениями Постановления

Правительства РФ от 25.11.1995 г. N 1158

Справка N _____ Certificate of test on antibodies to HIV об обследовании на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) Я __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (Name of doctor, фамилия врача) настоящим подтверждаю, что ___________________________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) ____________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace) ____________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport ____________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) _____________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) ____________________________________________________________________ Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation) was tested on ______________________________ был проверен (date) (дата) ____________________________________________________________________ Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presensce in his/her blood of antibodes to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом
Печать	Signature
дата	Подпись врача	Подпись обследованного
Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование. Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР

07.04.1988 г., с дополнениями Постановления

Правительства РФ от 25.11.1995 г. N 1158

Справка N ______ Certificate of test on antibodies to HIV об обследовании на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) Я __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача) настоящим подтверждаю, что ___________________________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) ____________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthpiace) ____________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport ____________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) _____________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) _____________________________________________________________________ Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation) was tested on _____________________ был проверен (date) (дата) Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was POSITIVE на наличие антител к ВИЧ с положительным результатом, зарегистрированным в областной базе данных под N ______
Печать	Signature
дата	Подпись врача	Подпись обследованного
Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование. Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.