Приложение N 7. Врачебное свидетельство об обследовании на туберкулез

Приложение N 7
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Форма врачебного свидетельства о

состоянии здоровья, выдаваемого противотуберкулезным учреждением

Штамп лечебного учреждения

Врачебное свидетельство об обследовании на туберкулез N _________ Выдано врачом-фтизиатром ____________________________________________ (ФИО врача-фтизиатра) пациенту ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество по-русски) дата рождения ________ __________________ ________________ г., (число, месяц, год) паспорт (свидетельство о рождении для ребенка) ___________________________ ____________________________________________________________________ (номер, серия, дата выдачи) адрес проживания в Свердловской области ________________________________ страна постоянного (преимущественного) проживания _______________________ Дата установления диагноза "____" _________________ 20____ г. Диагноз (МКБ 10) ______________________________________________________ Опасность для окружающих: представляет/не представляет. Подлежит/не подлежит диспансерному учету. Нуждается/не нуждается в лечении: стационарном/амбулаторном. Дата госпитализации "_____" __________________ 20_____ г. в учреждение _____ _____________________________________________________________________

Печать ЛПУ

____________________________________ (подпись врача, выдавшего справку)