Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования на отсутствие заболеваний, опасных для окружающих (ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры и наркомании)

Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Штамп лечебного учреждения

Акт N ______ медицинского освидетельствования на отсутствие заболеваний, опасных для окружающих (ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры и наркомании)
Я _____________________________________________________________________ (Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача) настоящим подтверждаю, что _____________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) ______________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace) ______________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) ______________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) ______________________________________________________________________ Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation) По заключению нарколога ________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача-нарколога) _______________________________________ от _______________________ 200_ г. (указать учреждение) рентгенолога __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача-рентгенолога) _______________________________________ от _______________________ 200_ г. (указать учреждение) дерматовенеролога _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача-дерматовенеролога) _______________________________________ от ______________________ 200_ г. (указать учреждение) у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании и он (она) не страдает ни одним из инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и предусмотренных перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации от 02 апреля 2003 года N 188.
Печать	Signature
дата	Подпись врача	Подпись обследованного
Акт действителен в течение трех месяцев со дня выдачи.