Приложение N 8. Бланк информированного согласия для иностранных граждан и лиц без гражданства на проведение медицинского освидетельствования для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство, или разрешения на работу на территории Свердловской области в уполномоченных учреждениях здравоохранения Свердловской области

Приложение N 8
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Бланк
информированного согласия для иностранных граждан и лиц без гражданства на проведение медицинского освидетельствования для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу на территории Свердловской области в уполномоченных учреждениях здравоохранения Свердловской области

Настоящим заявлением я, ______________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________ (Ф.И.О.), ____________ лет, подтверждаю свое желание пройти обследование и даю согласие на проведение диагностических исследований, в том числе при выявлении подозрения на заболевание согласен(согласна) на дополнительные исследования, назначенные специалистом. Я подтверждаю, что также получил(а) информацию о целях и процедуре обследования, о том, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата. Я информирован(а), что в случае выявления заболеваний, представляющих угрозу для здоровья других людей, учреждение обязано подать сведения о моем здоровье уполномоченным организациям. Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами обследования, к учреждению, проводящему обследование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, привлеченным для консультаций, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

дата

____________________________________ (подпись освидетельствуемого)