Приложение N 9. Список иностранных граждан, получивших акт медицинского освидетельствования

Приложение N 9
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Начальнику УФМС России
по Свердловской области
И.А. Семочкину

Директору ГОУЗ "Медицинский
информационно-аналитический центр"
А.А. Луткову

Наименование уполномоченного ЛПУ

Список иностранных граждан, получивших акт медицинского освидетельствования

- (Г) год формирования списка ___________________________________

- (ММ) месяц формирования списка ______________________________

- (ДД) день формирования списка _________________________________

- (ККК) уникальный код медицинского учреждения ______________________

Фамилия (рус.)

Имя (рус.)

Отчес тво (рус.)

Фамилия (англ.)

Имя (англ.)

Дата рождения

Место рождения

Страна

Национальный паспорт (серия)

Национальный паспорт (номер)

Национальный паспорт (дата выдачи)

ФИО врача, выдавшего акт медицинского освидетельствования

Номер сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ

Дата выдачи сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ

Номер акта медицинского освидетельствования

Дата выдачи акта медицинского освидетельствования

Исполнитель, тел.

Подпись руководителя ЛПУ _____________