Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Форма врачебного свидетельства о состоянии здоровья,

выдаваемого врачом психиатром-наркологом

Штамп лечебного учреждения

Справка N _______ (Certificate) О прохождении освидетельствования на наличие заболевания наркоманией Я ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (Name of doctor, фамилия врача) настоящим подтверждаю, что ____________________________________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) ____________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace) ____________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _____________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) ____________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) was tested on _________________________ был проверен (date) (дата) у него (нее) при медицинском обследовании не выявлено наркомании
	Signature
Подпись врача психиатра-нарколога _______________________		Подпись обследованного ________________________
Дата: "____" __________________ 200___ г.
Печать ЛПУ Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Штамп лечебного учреждения

Справка N _______ Certificate О прохождении освидетельствования на наличие заболевания наркоманией Я __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача) настоящим подтверждаю, что ___________________________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) ____________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace) _____________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _____________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya obiast) ____________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) was tested on ________________________ был проверен (date) (дата) В том, что у него (нее) выявлено заболевание наркоманией _____________________________ (выявленное вещество)
	Signature
Подпись ______________ Врача психиатра-нарколога		Подпись обследованного _______________________
Дата: "____" ________________ 200____ г. Печать ЛПУ Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.