Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на проведение тестирования

Приложение N 3
к совместному приказу Министерства
общего и профессионального образования
Свердловской области и Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 18 августа 2010 года N 297-и/793-п

Информированное добровольное согласие на проведение тестирования

Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя) настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение мне тестирования методом (нужное подчеркнуть): иммунохроматографического анализа (экспресс-тест); электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК"). Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок) _________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г.	________________________/ (подпись гражданина - законного представителя)	___________________/ (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной: __________________________________________________________________________ (медицинский работник)