Приложение N 8. Рекламация по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах (в том числе отделениях реанимации и анестезиологии) и дневных стационарах всех типов (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Приложение N 8
к "Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования в
Свердловской области"

Рекламация
по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах (в том числе отделениях реанимации и анестезиологии) и дневных стационарах всех типов
(медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Номер _________ Дата _______________

План-задание: N __________________ Дата ____________________________ Медицинская организация (код) _________________________________

Экономический период: __________________________________ Код, наименование филиала ТФОМС/СМО__________________________________

Тематическое задание код подразделения (филиала) ТФОМС/СМО ________ по признаку код, наименование тематического признака _________

Количество пролеченных больных _____________________ Результаты МЭЭ: Количество проэкспертированных случаев __________ Результаты ЭКМП: Количество проэкспертированных случаев __________

Количество случаев в рекламации __________ Количество случаев в рекламации __________ Итоговое количество случаев в рекламации ______________

N п/п	N , дата счета на оплату	Данные реестра								Результаты МЭЭ								Результаты ЭКМП												Код МЭС/ведущего синдрома по результатам экспертизы	Итоговая сумма удержания	Сумма к оплате
		ФИО пациента	Полис: серия, N	Подразделение	N ист. болезни	МЭС осн/МЭС соп/код ведущего синдрома ИЭЛ	МКБ осн/ МКБ соп/МКБ на ИЭЛ	Дата выписки	Сумма, предъявленная к оплате	Отсутствие истории болезни	Необоснованное оформление 2-х МТЛ	Бюджетные технологии, др. источники финансирования	Дефекты оформления	Неправильная кодировка МЭС	Необоснованное превышение длительности лечения	Неподтвержденные к/дни	Сумма удержания	Стандарт обследования	Стандарт мониторинга на ИЭЛ	Стандарт лечения	Критерии качества	Оценка исхода лечения	Результат	Оценка диагноза	Характер госпитализации	Обоснованность госпитализации	Рекламационный коэффициент по УКЛ	Коды дефектов	Сумма удержания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33
1
Итого:										Х								Х												Х

Руководитель (ответственное лицо) СМО/ТФОМС________________________ Подпись ______________ Дата ____________________ МП

Ознакомлен: ответственное лицо МО ___________________________ Подпись __________________ Дата ________________________ МП