Приложение N 6. Акт экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ) (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Приложение N 6
к "Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования в
Свердловской области"

Акт
экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ)
(медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Экспертиза: первичная

, повторная (реэкспертиза)

МЭЭ

, Код экспертного случая

. ЭКМП

, Код экспертного случая

II. План-задание: N ______ Дата __________ N позиции __________

Код и наименование и МО __________________ Код ОАР (ОРИТ)___________

ТФОМС/СМО (код и наименование)____________________________________

Номер истории болезни	Полис: серия, N	Ф.И.О. больного	Код ведущего синдрома	МКБ-10 на ИЭЛ	Дата поступления	Дата окончания пребывания
1	2	3	4	5	6	7

II. Результаты МЭЭ

Экспертный признак	Рекл. коэф.
8
1. Отсутствие истории болезни	1,0
2. Бюджетные технологии, др. источники финансирования	1,0

III. Результаты ЭКМП

9. Код ведущего синдрома ________________ Код МКБ-10 _________________

Выполнение стандарта обследования	Доля в УКЛ	Оценка диагностических мероприятий (ДМ) - указать невыполненные обследования	Причины невыполнения
10		11	12
1. весь объем обследования	0,3		1. Организационно-тактические 2. Перевод, преждевременная выписка, смерть 3. Дефицит ресурсов
2. незначительные упущения	0,25
3. частичный объем	0,15
4. малоинформативные исследования	0,1
5. обследование не проведено	0
Выполнение стандарта мониторинга	Доля в УКЛ	Оценка мониторинга (ОМ) - указать невыполненные мероприятия по мониторингу	Причины невыполнения
13		14	15
1. весь объем обследования	0,1		1. Организационно-тактические 2. Дефицит ресурсов
2. частичный объем	0,05
3. мониторинг не проведен	0
Выполнение стандарта лечения	Доля в УКЛ	Оценка лечебных мероприятий (ЛМ) - указать невыполненные лечебные мероприятия	Причины невыполнения
16		17	18
1. весь объем лечения	0,6		1. Организационно-тактические 2. Перевод, смерть 3. Дефицит лекарственных средств 4. Непереносимость 5. ЛС вне "Перечня"
2. симптоматическое лечение	0,25
3. неполный объем	0,4
4. незначительные упущения	0,5
5. лечение не проведено	0
7. неадекватное лечение	0

Критерии качества на ИЭЛ	Оценка исхода ИЭЛ	Доля в УКЛ	Результат ИЭЛ
19	20	21
1. Достигнуты 2. Не достигнуты	1.Клинико-лабораторное улучшение	1,0	1. Выписан
	2. Клиническое улучшение	0,8	2. Перевод в другое отделение
	3. Без перемен	0,5	3. Перевод в ОАР другого учреждения
	4. Ухудшение	0,3	4.Уход (самовольный или с разрешения)
	5. Смерть	0	5. Смерть
Код дефекта	Обоснованность пребывания в ОАР/ОРИТ			Необоснованные дни
22	23			24
1100 3100 4100 5100 6100 8100	1. Обоснованное пребывание 2. Необоснованное пребывание

Экспертные выводы (описание выявленных дефектов):

По организации:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дефицит ресурсов (указать каких): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

По технологии лечебно-диагностического процесса ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Способ оплаты: 1. Тариф синдрома 2. Тариф синдрома с учетом рекламационного коэффициента 3. Средняя стоимость 1 дня пребывания в ОАР (ОРИТ) 4. Средняя стоимость 1 дня пребывания в ОАР (ОРИТ) с учетом рекламационного коэффициента 5. Полная неоплата Специалист ТФОМС/СМО _____________________ Ф.И.О. _________________ подпись штатный/внештатный (нужное подчеркнуть) __________ код эксперта ___________ дата Ознакомлен: руководитель/уполномоченный представитель медицинской организации ____________________ Ф.И.О. ____________ подпись ______________ дата

Инструкция
по заполнению "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР (ОРИТ)"

"Акт экспертной оценки в ОАР" заполняется на каждый случай пребывания в ОАР.

При очной экспертизе заполняются графы "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР": 9, 10, 13, 16, 21 (при наличии данных в истории болезни).

Раздел I.

В вводной части "Акта" указывается номер плана-задания, дата его формирования и номер позиции экспертируемого случая, код и наименование медицинской организации, код отделения, код и наименование филиала ТФОМС/страховой медицинской организации, проводившей экспертизу.

Графы NN 1-7 заполняются по данным реестра.

Графа N 1 (Номер истории болезни) - указывается N истории болезни.

Графа N 2 (Полис: серия, N) - указываются серия и номер полиса обязательного медицинского страхования.

Графа N 3 (ФИО пациента) - указываются фамилия, инициалы пациента.

Графа N 4 (Код ведущего синдрома) - указывается код ведущего синдрома, предъявленного медицинским учреждением, согласно утвержденной классификации реанимационных синдромов.

Графа N 5 (Код МКБ-10 на ИЭЛ) - указывается шифр МКБ-10 на интенсивном этапе лечения.

Графа N 6 (Дата поступления) - указывается дата поступления больного в отделение анестезиологии и реанимации.

Графа N 7 (Дата окончания пребывания) - указывается дата выписки, перевода больного из отделения анестезиологии и реанимации в другое отделение (либо дата перевода в другое медицинское учреждение, либо дата смерти, либо дата самовольного ухода).

Раздел II. Результаты медико-экономической экспертизы

Графа N 8 (экспертный признак):

Код 1 (отсутствие истории болезни) - отмечается в случаях отсутствия первичной медицинской документации.

Примечание: история болезни как документ, удостоверяющий факт оказания медицинской помощи, должна быть представлена на экспертизу не позднее 5 дней с момента предъявления медицинскому учреждению плана-задания на проведение экспертизы. При изъятии судебными органами историй болезни медицинским учреждениям необходимо оставлять копии для предъявления экспертам. Случаи непредъявления в этот срок историй болезни включаются в рекламацию.

Код 2 (бюджетные технологии, другие источники финансирования) - отмечается в случаях выявления заболеваний, не подлежащих оплате в рамках Территориальной программы ОМС, а также в случаях выявления "двойного финансирования".

Раздел III. Результаты экспертизы качества медицинской помощи

Графа N 9 (код ведущего синдрома/код МКБ-10) - внести код ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния больного в ОАР, и основные финансовые затраты на лечение по данным экспертизы, а также - код МКБ-10 в соответствии с ведущим реанимационным синдромом, выставленным экспертом.

Графа N 10 (Выполнение стандарта обследования):

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения всего обязательного объема исследований, перечисленного в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома, необходимого для обоснованной и своевременной верификации ведущего синдрома и позволяющего определить адекватную тактику лечения;

код 2 (незначительные упущения) - ставится в случае, когда невыполнение некоторых обязательных исследований по ведущему синдрому не повлияло на тактику ведения больного и исход;

код 3 (частичный объем) - ставится в случае, когда значимые для диагностики ведущего синдрома исследования проведены не в полном объеме;

код 4 (малоинформативные исследования) - ставится в случае, когда проведенные исследования не позволяют достоверно, полно, обоснованно, своевременно верифицировать ведущий синдром и определить адекватную тактику лечения;

код 5 (обследование не проведено) - ставится в случае отсутствия обязательных исследований, перечисленных в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома.

Графа N 11 (Оценка диагностических мероприятий) - указать невыполненные исследования, перечисленные в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома и влияющие на своевременную верификацию синдрома и тактику ведения больного.

Графа N 12 (Причины невыполнения):

код 1 (организационно-тактические) - отмечается при необоснованном невыполнении обязательных исследований, перечисленных в стандарте диагностики ведущего реанимационного синдрома, а также при необоснованном невыполнении утвержденного врачом, заведующим отделением, консультантом плана обследования;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - ставится в случае, когда причиной невыполнения обязательных исследований явились перевод, преждевременная выписка или смерть;

код 3 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения обязательного объема обследования при данном ведущем реанимационном синдроме.

Графа N 13 (Выполнение стандарта мониторинга):

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения динамического наблюдения (в том числе с использованием следящей аппаратуры), необходимого для обеспечения адекватной тактики ведения больного;

код 2 (частичный объем) - ставится в случае, когда динамическое наблюдение (в том числе с использованием следящей аппаратуры) выполнено не в полном объеме;

код 3 (мониторинг не проведен) - ставится в случае, когда динамическое наблюдение (в том числе с использованием следящей аппаратуры) не проводилось.

Графа N 14 (Оценка мониторинга) - указать невыполненные исследования, перечисленные в стандарте мониторинга данного ведущего синдрома.

Графа N 15 (Причины невыполнения):

код 1 (организационно-тактические) - отмечается в случаях невыполнения мониторинга обязательных параметров;

код 2 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения мониторинга параметров, обязательных при данном ведущем реанимационном синдроме.

Графа N 16 (Выполнение стандарта лечения) заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 16 "Инструкции по заполнению "Приложения к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения".

Графа N 17 (Оценка лечебных мероприятий) - указать невыполненные лечебные мероприятия, перечисленные в стандарте лечения данного ведущего синдрома.

Графа N 18 (Причины невыполнения стандарта лечения):

код 1 (организационно-тактические) - ставится в случаях назначения пациенту лекарственных средств, не соответствующих требованиям стандарта лечения, клинической фармакотерапии и доказательной медицины при данном реанимационном синдроме, в т.ч. полипрагмазии, а также в случаях необоснованного невыполнения утвержденного врачом, заведующим отделением (консультантом) плана лечения;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - трактуется аналогично требованиям кода 2 графы 12;

код 3 (дефицит лекарственных средств) - ставится в случаях реального отсутствия ЛС или расходных материалов, необходимых для проведения базовой терапии ведущего реанимационного синдрома;

код 4 (непереносимость, противопоказания) - ставится при наличии:

- записи о типе реакции на конкретное ЛС;

- записи о наличии у больного заболевания/состояния, являющегося противопоказанием к назначению конкретного препарата;

код 5 (назначение лекарственных средств, не включенных во "Временный перечень ЛС") - ставится в случаях назначения медикаментов, не включенных в утвержденный "Временный перечень ЛС для интенсивного этапа лечения".

Графа N 19 (Критерии качества на ИЭЛ):

код 1 (достигнуты) - ставится при наличии объективных данных, подтверждающих ликвидацию нарушений жизненно важных функций, требующих наблюдения в ОАР;

код 2 (не достигнуты) - ставится в случае неустранения (полного или частичного) нарушений функций жизненно важных органов и систем, требующих пребывания пациента в ОАР.

Графа N 20 (Исход ИЭЛ):

код 1 (клинико-лабораторное улучшение) - ставится при документально подтвержденной положительной динамике в состоянии больного и данных лабораторно-диагностических исследований;

код 2 (клиническое улучшение) - ставится при документально подтвержденной положительной динамике в состоянии больного;

код 3 (без перемен) - при отсутствии документальной подтвержденной динамики в состоянии больного;

код 4 (ухудшение) - при отрицательной динамике в состоянии больного.

Графа N 21 (Результат ИЭЛ) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 21 "Инструкции по заполнению "Приложения к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения".

Графа N 22 (Код дефекта) - отмечаются коды дефектов в соответствии с таблицей N 4 подпункта 2) п. 31 настоящего Положения.

Графа N 23 (Обоснованность пребывания в ОАР):

код 1 (обоснованное пребывание) - ставится при наличии объективных данных, подтверждающих нарушение жизненно важных функций органов и систем, требующих наблюдения в ОАР;

код 2 (необоснованное пребывание) - ставится в случае пребывания больного в ОАР при отсутствии нарушений жизненно важных функций, требующих коррекции в условиях ОАР.

Графа N 24 - указать количество необоснованных дней пребывания в ОАР.

Экспертные выводы (описание выявленных дефектов):

указываются организационные дефекты, влияющие на качество оказания медицинской помощи и нарушение прав застрахованного в данном экспертном случае, наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство"; отмечаются дефицит ресурсов (кадровых, материально-технических); имеющиеся нарушения по технологии лечебно-диагностического процесса, а также другие выявленные нарушения, в том числе технические ошибки и несоответствие данных реестра медико-технологическому листу.

Экспертные рекомендации - вносятся предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего качества в оказании медицинской помощи в данном экспертном случае.

Способ оплаты определяется на основании данных "Акта" в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области.