Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2011 году

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
на возмещение расходов, связанных
с организацией санаторно-курортного
лечения детей с соматическими
заболеваниями, в 2011 году

Форма заявки

От ________________ N _____________

Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.И. Прудкову

ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2011 году 1. Участник ___________________________________________________________ (наименование организации) в лице _______________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных Положением о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2011 году. 2. ___________________________________________________________________ (наименование организации) выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2011 году и критериями, представленными в таблице:

Наименование критерия	Единица измерения	Значение, предполагаемое участником (цифрами и прописью)
1. Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности	Номенклатура работ и услуг	Перечислить соответствующие виды медицинской деятельности
2. Укомплектованность штатного расписания	Процент	Указать количество процентов
3. Продолжительность курса санаторно-курортного лечения 21 день с организацией шестиразового питания	День	Указать количество дней
4. Возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи в санаторно-курортную организацию в течение 20 минут	Минуты	Указать возможность
5. Территориальная близость к местонахождению санаторно-курортной организации лечебно-профилактического учреждения соматического, хирургического, инфекционного профилей, оснащенного отделениями реанимации и интенсивной терапии	-	Указать возможность
6. Возможность посещения детей родственниками в удобное для них время	-	Указать возможность
7. Возможность проезда до местонахождения санаторно-курортной организации городским общественным транспортом	-	Указать возможность
8. Возможность круглосуточного пребывания детей без родителей	-	Указать возможность
9. Возможность группового размещения детей согласно полу и возрасту	-	Указать возможность
10. Обеспечение круглосуточного пребывания медицинской сестры и воспитателя	-	Указать возможность
11. Возможность организации групповых заездов детей по графику в течение года	-	Указать возможность

3. Анкета участника

1. Полное и сокращенное фирменное наименование участника, его организационно-правовая форма (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, паспортные данные (для физического лица)
2. Юридический адрес участника (для юридического лица)
3. Почтовый адрес участника (для юридического лица) с указанием контактного телефона
4. Место жительства (для физического лица) с указанием контактного телефона
5. Фамилия, имя, отчество руководителя
6. Наименование учредительного документа, на основании которого действует участник, регистрационные данные, дата, место и орган регистрации, ИНН участника
7. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП

4. Настоящим участник ______________________________________ гарантирует (наименование организации) достоверность представленной в заявке информации и подтверждает право заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в ней сведения. 5. В случае если предложения будут признаны лучшими, участник берет на себя обязательство подписать ___________________________________________________ (наименование организации) соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга об организации санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в установленный срок, в 2011 году. К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются: 1. Устав или его нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть) 2. Лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности (доврачебная медицинская помощь: диетология, медицинский массаж, сестринское дело, сестринское дело в педиатрии, физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина; санаторно-курортная помощь: физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, отоларингология, педиатрия, рефлексотерапия, терапия, диетология, контроль качества медицинской помощи, применение методов традиционной медицины (апитерапия, гирудотерапия), восстановительная медицина) или ее нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть). 3. Расчет объема субсидии.
______________________ (должность руководителя)	_______________ (личная подпись)	_____________________________ (инициалы, фамилия)
М.П.