Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 10 ноября 2010 г. N 1622-ПП

"К Положению
о порядке назначения и выплаты
ежемесячного пособия родителю (лицу, его
заменяющему), воспитывающему ребенка-
инвалида

Форма

Начальнику Управления социальной защиты населения ___________________________________ (город, район) от _________________________________ ___________________________________ фамилия, имя, отчество Адрес: _____________________________ ___________________________________ Паспортные данные: _________________ ___________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить ежемесячное пособие родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида ________________________________________. Мне сообщено об обстоятельствах, свидетельствующих об отсутствии факта воспитания ребенка (родители лишены родительских прав, ограничены в родительских правах, признаны безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка, отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов). С условиями назначения ежемесячного пособия родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида, ознакомлен(а); обязуюсь в течение десяти дней известить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия. Перечень представленных документов: 1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________ Выплату прошу производить через (по выбору): организацию федеральной почтовой связи _______________________________; (указать N почтового отделения) _______________________________________; кредитную организацию ______________________________________________; (указать наименование организации и номер счета) ________________________; субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных выплат __________________________________________________________________ (указать наименование субъекта)
"___" _______________200__ г.	_____________________ (подпись заявителя)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Документы и заявление гражданина ________________________ Регистрационный N ________________ принял _________________________ подпись ___________________________ (Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения) дата приема "___" ______________ 200_ г. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Документы и заявление граж