Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 10 ноября 2010 г. N 1622-ПП

"К Положению
о порядке назначения и выплаты
ежемесячного пособия родителю (лицу, его
заменяющему), воспитывающему ребенка-
инвалида

Форма

Начальнику Управления социальной защиты населения ___________________________________ (город, район) от _________________________________ ___________________________________ фамилия, имя, отчество Адрес: _____________________________ ___________________________________ Паспортные данные: _________________ ___________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить ежемесячное пособие родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида ________________________________________. Мне сообщено об обстоятельствах, свидетельствующих об отсутствии факта воспитания ребенка (родители лишены родительских прав, ограничены в родительских правах, признаны безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка, отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов). С условиями назначения ежемесячного пособия родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида, ознакомлен(а); обязуюсь в течение десяти дней известить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия. Перечень представленных документов: 1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________ Выплату прошу производить через (по выбору): организацию федеральной почтовой связи _______________________________; (указать N почтового отделения) _______________________________________; кредитную организацию ______________________________________________; (указать наименование организации и номер счета) ________________________; субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных выплат __________________________________________________________________ (указать наименование субъекта)
"___" _______________200__ г.	_____________________ (подпись заявителя)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Документы и заявление гражданина ________________________ Регистрационный N ________________ принял _________________________ подпись ___________________________ (Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения) дата приема "___" ______________ 200_ г. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Документы и заявление гражданина _______________________ Регистрационный N _________ принял __________________________ подпись __________________________ (Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения) дата приема "____" _____________ 200_ г. Я, ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки; 6) сведения о доходах; 7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций); 8) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
"___" _____________________ 200_ г.	________________/______________/".