Приложение N 3. Информированное добровольное согласие (отказ) на проведение вакцинации против туберкулеза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 13 августа 2010 г. N 765-п

Информированное добровольное согласие (отказ) на проведение вакцинации против туберкулеза (разработано на основе приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.01.2009 года N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них") Отделение __________________________________________________________ Номер истории болезни ________________________________________________ Ф.И.О. пациента ______________________________________________________ Возраст пациента ___________________
Дата рождения "____" __________________ 200____ г.	____________________
	(полных лет)
Я, законный представитель пациента (родитель либо указать иные основания) __________________________ добровольно даю свое согласие на вакцинацию моего ребенка вакциной БЦЖ-1 отказываюсь от постановки профилактической прививки (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ (указать данные о вакцине) - Мне понятен смысл и цели вакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ-1, т.к. мы проживаем в неблагополучной по туберкулезу территории, и мой ребенок подвержен повышенному риску инфицирования и заболевания туберкулезом, в том числе его тяжелых форм. - К моменту вакцинации у моего ребенка нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости). - Я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития туберкулеза в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации, в первую очередь тяжелых распространенных, генерализованных форм туберкулезной инфекции. - Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (холодный абсцесс, поверхностная язва, лимфадениты, келоидный рубец, оститы и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов туберкулеза, и польза вакцинации существенно превосходит риск развития ее осложнений. - Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации. - Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. - Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне заболеваниях представляемого пациента, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого пациента во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у представляемого пациента и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие и прошу провести вакцинацию моего ребенка против туберкулеза отказываюсь от постановки профилактической прививки (нужное подчеркнуть)
__ __________________ 20___ года	х
Подпись представителя несовершеннолетнего	________________
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________	х
(должность, ф.и.о., фамилия)	____________________ (подпись)