Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке формирования
адресного списка многоквартирных домов
для включения в муниципальную адресную
программу капитального ремонта

Форма заявки
(оформляется на бланке организации)

В управление по жилищно-коммунальному хозяйству Администрации города Нижний Тагил от _________________________________ (наименование организации) Адрес ______________________________ (юридический/почтовый) ____________________________________ "___" _____________________ 20__ г. Телефон/факс: _______________________ ЗАЯВКА на включение в муниципальную программу капитального ремонта Прошу включить в муниципальную программу капитального ремонта на 20___ год объекты согласно Приложению к настоящей заявке. При изменении сметной стоимости капитального ремонта обязуюсь сохранить долевое участие в размере (не менее 5%) сметной стоимости. Гарантирую целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанных объектов. Доля средств собственников жилых и нежилых помещений будет внесена на счет организации в срок __________________________ в полном объеме.
Руководитель	________________ подпись	_________________________ расшифровка подписи
М.П. Банковские реквизиты организации: ИНН _________________________ р/счет ________________________ к/счет ________________________ БИК _________________________