Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий на возмещение расходов,
связанных с оказанием стационарной
медицинской помощи населению
муниципального образования
"город Екатеринбург", в 2011 году

Форма заявки

		Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.И. Прудкову
ЗАЯВКА
____________________________		N _________________________
на участие в конкурсном отборе организаций для предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи населению муниципального образования "город Екатеринбург", в 2011 году 1, _______________________________________________________________________ (полное наименование организации) _________________________________________________________________________ в лице ___________________________________________________________________; (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) 1) заявляет о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных Положением о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи населению муниципального образования "город Екатеринбург", в 2011 году; 2) выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями Положения; 3) гарантирует достоверность представленных в заявке сведений; 4) обязуется, в случае если пройдет отбор, подписать соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга о предоставлении субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи населению муниципального образования "город Екатеринбург", в 2011 году. 2. Анкета организации
Дата регистрации
Место и орган регистрации
ИНН
Местонахождение организации
Фамилия, имя, отчество руководителя
Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка
расчетный счет
корреспондентский счет
код БИК
код ОКПО/КПП
3. К настоящей заявке прилагаются:
Устав организации (или его нотариально заверенная копия)		Указывается дата регистрации и регистрирующий орган
Лицензия на осуществление медицинской деятельности по оказанию стационарной медицинской помощи (или ее нотариально заверенная копия)		Указываются дата и номер лицензии, полное наименование органа, выдавшего лицензию
Договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на обслуживание населения муниципального образования "город Екатеринбург"		Указываются даты, номера договоров, полные наименования страховых медицинских организаций
Расчет объема субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в приемном покое и в стационаре		Указывается дата расчета объема субсидий
___________________________ (должность руководителя)	_______________ (личная подпись)		_______________________ (И.О. Фамилия)
М.П.