Приложение N 2. Форма заявки

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
субсидий на возмещение расходов,
связанных с оказанием
амбулаторно-поликлинической помощи
населению Верх-Исетского района
города Екатеринбурга, в 2011 году

Форма заявки

		Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.И. Прудкову
ЗАЯВКА
____________________________		N _________________________
на участие в конкурсном отборе организаций для предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи населению Верх-Исетского района города Екатеринбурга, в 2011 году 1. __________________________________________________________________ (полное наименование организации) _________________________________________________________________________ в лице ___________________________________________________________________; (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) 1) заявляет о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных Положением о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи населению Верх-Исетского района города Екатеринбурга, в 2011 году; 2) выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями Положения; 3) гарантирует достоверность представленных в заявке сведений; 4) обязуется, в случае если пройдет отбор, подписать соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга о предоставлении субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи населению Верх-Исетского района города Екатеринбурга, в 2011 году. 2. Анкета организации
Дата регистрации
Место и орган регистрации
ИНН
Местонахождение организации
Фамилия, имя, отчество руководителя
Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка
расчетный счет
корреспондентский счет
код БИК
код ОКПО/КПП
3. К настоящей заявке прилагаются:
Устав организации (или его нотариально заверенная копия)		Указывается дата регистрации регистрирующий орган
Лицензия на осуществление медицинской деятельности по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи (или ее нотариально заверенная копия)		Указываются дата и номер лицензии, полное наименование органа, выдавшего лицензию
Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенные между медицинской организацией и страховой медицинской организацией на обслуживание населения муниципального образования "город Екатеринбург"		Указываются даты, номера договоров, полные наименования страховых медицинских организаций
Расчет объема субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи		Указывается дата расчета объема субсидий
___________________________ (должность руководителя)	_______________ (личная подпись)		_______________________ (И.О. Фамилия)
М.П.