Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города
от 7 сентября 2010 г. N 1965

Информированное добровольное согласие
на проведение тестирования (заявление)

Я, нижеподписавшийся(аяся), ____________________________________________ __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя) настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение тестирования _____________________________ (моему сыну, дочери, опекаемому) методом (нужное подчеркнуть): иммунохроматографического анализа (экспресс-тест); электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК"). Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок) __________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г.	________________________ / подпись гражданина	___________________/ (расшифровка подписи)
	____________________________/ (законного представителя)	___________________/ (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной: __________________________________________________________________________ (медицинский работник, ФИО, место работы)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное Учреждение Здравоохранения Свердловской Области Психиатрическая больница N 7 622031 г. Нижний Тагил 25 квартал диспансерное наркологическое отделение ул. Вязовская 12

Медицинская документация Форма N 025/у-04 _____ утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Код ОГРН

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____

Страховая медицинская организация ______________________________________

Номер страхового полиса ОМС

Код льготы

СНИЛС

Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________________ Пол: М Ж Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________ Адрес постоянного места жительства: область ___________________________________ район _________________ населенный пункт ____________________________________ улица _________________________________________ дом __________кв.___________ Адрес регистрации по месту пребывания: область ________________________________ район ______________________ населенный пункт _______________________________ улица __________________________________________ дом __________кв.__________ Телефон домашний ______________________ служебный __________________________ Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия, дата, кем выдан) _____________________________________________ Инвалидность _______________ Место работы (наименование и характер производства)___________________________ профессия _______________________ должность ______________________________ иждивенец ________________________________________________________________

ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Дата	Новый адрес (новое место работы)

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

N п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата постановки на диспансерное наблюдение	врач		Дата снятия с диспансерного наблюдения	врач
				должность	подпись		должность	подпись
1	2	3	4	5	6	7	8	9

ГРУППА КРОВИ, Rh _____________________________________________________ ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

__________________________________________________________ __________________________________________________________