Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
Анкета
(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится "нет")
I. Субъект малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сокращенное наименование __________________________________________________
II.Основные виды деятельности, в том числе:
1. Производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги ____________ __________________________________________________________________________ 2. Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): ______________________________________________________________ 3. Основные поставщики (наименование поставщика товара/услуг) ____________________ __________________________________________________________________________ 4. Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) ____________________ __________________________________________________________________________ 5. Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) ___________________ __________________________________________________________________________
III. Сведения о государственной регистрации:
Дата государственной регистрации _____________ Номер ОГРН ____________________ Место государственной регистрации ___________________________________________
IV. Наличие лицензии (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операции:
(да, нет) __________________________________________________________________ Номер лицензии (разрешения)______ ________ дата выдачи "___" _________ ________г. Кем выдан и на осуществление какого вида деятельности (операции) _________________ __________________________________________________________________________
V. Юридический адрес:
индекс____________район___________________________________________________ Населенный пункт _______ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком._____ Телефон (с кодом)_______________ Факс__________ Адрес электронной почты ________
VI. Местонахождение:
индекс______________район_________________________________________________ Населенный пункт _________ Улица/м-рн___________дом_____корп._____кв/ком.______ Телефон (с кодом)_______________ Факс__________ Адрес электронной почты ________ |
VII. Банковские реквизиты:
Наименование и местонахождение (город) банка |
БИК банка |
Корреспондентский счет банка |
ИНН банка |
N расчетного счета в банке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Сведения о должностных лицах, входящих в состав исполнительных органов субъекта малого или среднего предпринимательства - юридического лица и имеющих право подписи финансовых документов:
ФИО, должность ____________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) ____ сер._____ N ______ когда выдан "___"______г. Где выдан ______________________________________ код подразделения __________ Местожительство___________________________________________________________ Телефоны: домашний__________ служебный_____________ сотовый________________ ФИО, должность____________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) ____ сер.______ N ______ когда выдан "___"_____г. Где выдан ______________________________________ код подразделения __________ Местожительство___________________________________________________________ Телефоны: домашний__________ служебный_____________ сотовый________________ |
IX. Сведения о юридическом или физическом лицах, владеющих более пяти процентов акций (долей) в уставном капитале предприятия:
по юр.лицам - наименование; по физ.лицам - Фамилия Имя Отчество |
по юр.лицам - юридический адрес; по физ.лицам - адрес постоянной регистрации |
Доля в уст-м капитале, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X. Участие в других организациях
да/нет) Если да, то:
Наименование фирмы |
Вид деятельности |
Доля участия в уставном капитале, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа. |
Анкета субъекта малого предпринимательства - индивидуального предпринимателя (заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится "нет")
I. Сведения о субъекте малого предпринимательства - предпринимателе:
Ф.И.О. предпринимателя: _____________________________________________________ Число, месяц, год рождения ________________ Место рождения ____________________ Паспорт: Серия _______ N ________________ кем выдан __________________________ ____________________________________________ дата выдачи___________________ Место регистрации: индекс_________________ район _____________________________ Населенный пункт: _________ Улица/м-рн _______ дом ______ корп._____ кв/ком.____ __
Адрес фактического проживания: индекс______________ район __________________________________ Населенный пункт: ___________________ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком._____ Телефон (с кодом) _____________ Факс____________ Адрес электронной почты _______ Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень родства):____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Число лиц, находящихся на иждивении: |
Фамилия Имя Отчество |
Возраст, лет |
Социальный статус (сын, жена и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
Численность наемных работников: __________________________________
II. Основные виды деятельности, в том числе:
1. Производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги ____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): ______________________________________________________________ 3. Основные поставщики (наименование поставщика товара/услуг) ___________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) ____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) ___________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
III. Сведения о государственной регистрации:
Дата государственной регистрации ______________N свидетельства о регистрации _____ Место государственной регистрации ____________________________________________
IV. Наличие лицензии (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операции:
(да, нет) __________________________________________________________________ Номер лицензии (разрешения) ______________ дата выдачи "___" ____________ _____ г. Кем выдан и на осуществление какого вида деятельности (операции) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
V. Сведения об имуществе, используемое в бизнесе (указать имущество): |
Вид имущества |
Собственность |
Аренда |
Недвижимость |
|
|
Торговые точки |
|
|
Оборудование |
|
|
Транспортные средства |
|
|
С/х.техника |
|
|
Прочее |
|
|
VI. Сведения об имуществе субъекта малого предпринимательства - индивидуального предпринимателя:
.....................................Средства на банковских счетах:
Наименование и место нахождения банка |
Вид счета |
Номер счета |
Сумма на счете (средний остаток) |
|
|
|
|
...........................Ценные бумаги (да/нет) ____ Если ДА, то:
Наименование ценных бумаг |
Наименование эмитента и реквизиты эмиссии |
Количество |
Общая номинальная стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
Недвижимость (да/нет) Если ДА, то:
Объект недвижимости |
Точный адрес |
Документ, подтверждающий право собственности |
Другие собственники |
Указать долю, принадлежащую вам, в % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транспортные средства (да/нет) Если ДА, то:
Вид |
Марка, модель |
Год выпуска |
Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Товар для реализации:
Наименование характер товара |
Адрес местонахождения |
Общая закупочная стоимость (неснижаемый остаток) |
|
|
|
Другое имущество (наименование, местонахождение) ______________________________ __________________________________________________________________________ |
VII. Банковские реквизиты:
Наименование и местонахождение (город) банка |
БИК банка |
Корреспондентский счет банка |
ИНН банка |
N расчетного счета в банке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов:
ФИО, должность____________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) _____ сер.____ N ______ когда выдан "___"______ г. Где выдан ______________________________________ код подразделения __________ Местожительство___________________________________________________________ Телефоны: домашний____________ служебный______________ сотовый______________
IX. Участие в других организациях (да/нет) Если да, то: |
Наименование фирмы |
Вид деятельности |
Доля участия в уставном капитале, % |
|
|
|
|
|
|
X. Сведения об имеющихся кредитах и обязательствах:
1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) _____ 2. Существуют ли взятые |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.