Приложение 1

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 12 января 2011 г. N 9-ПП

Приложение N 1
к Порядку установления лимитов потребления
топливно-энергетических ресурсов для
учреждений, финансируемых за счет средств
областного бюджета, и контроля за рациональным
и эффективным использованием топливно-
энергетических ресурсов

Форма

СОГЛАСОВАНО: Поставщик ТЭР _________________________ (должность)
_____________ (подпись)	___________ (Ф.И.О.)
_______________ 20___ года М.П. Заявка бюджетного учреждения с лимитами электрической энергии (в натуральном выражении) на 20____ год ______________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения)

N п/п	Наименование организации-потребителя (город)	Адрес потребителя, указанный в договоре на энергоснабжение	Наименование поставщика топливно-энергетических ресурсов, указанного в договоре на электроснабжение	Действующий тариф (цена) на электрическую энергию, коп./кВтч (без НДС)	Лимит на электрическую энергию, тыс. кВтч	Всего, тыс. рублей (с НДС)	Наличие приборов учета электрической энергии
1	2	3	4	5	6	7	8
	ИТОГО

Руководитель	____________ Ф.И.О.		_______________________ (подпись руководителя)
		М.П.
Бухгалтер	____________ Ф.И.О.		________________________ (подпись)
		М.П.