Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего Администрации города Нижний Тагил

Приложение N 4
Утверждена
постановлением Администрации города
от 23 июля 2009 г. N 1248

Форма

В _______________________________________________ (наименование кадрового подразделения _________________________________________________ Администрации города (органа Администрации города)

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего Администрации города Нижний Тагил Я,________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата рождения_______________________________ИНН___________________________ __________________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность) Проживающий по адресу______________________________________________________ (адрес места жительства) сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20_____г. по 31 декабря 20____г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода:

Раздел 1. Сведения о доходах <1*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2*> (рублей)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

Примечания:

<1*> - указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы Администрации города Нижний Тагил;

<2*> - доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1*>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2*>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)		-
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

Примечания:

<1*> - указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы Администрации города Нижний Тагил, который представляет сведения;

<2*> - указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и иные виды.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

Примечание:

<*> - указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы Администрации города Нижний Тагил, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (рублей) <2*>
1
2
3
4
5

Примечания:

<1*> - указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и иные виды) и валюта счета;

<2*> - остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1*>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <2*> (рублей)	Доля участия <3*>	Основание участия <4*>
1
2
3
4
5

Примечания:

<1*> - указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и иные формы);

<2*> - уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату;

<3*> - доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций;

<4*> - указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и иные основания), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость <2*> (рублей)
1
2
3
4
5
6

Примечания:

<1*> - указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и иные виды), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях";

<2*> - указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

____________________________________________________________________

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1*>

N п/п	Вид имущества <2*>	Вид и сроки пользования <3*>	Основание пользования <4*>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)
1
2
3

Примечания:

<1*> - указываются по состоянию на отчетную дату;

<2*> - указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и иные виды);

<3*> - указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и иные виды) и сроки пользования;

<4*> - указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и иные основания), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1*>

N п/п	Содержание обязательства <2*>	Кредитор (должник) <3*>	Основание возникновения <4*>	Сумма обязательства <5*> (рублей)	Условия обязательства <6*>
1
2
3

Примечания:

<1*> - указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату;

<2*> - указывается существо обязательства (заем, кредит и иные обязательства);

<3*> - указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес;

<4*> - указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и иные основания), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта;

<5*> - указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату;

<6*> - указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__"____________________20___г.	____________________________________ (подпись муниципального служащего Администрации города Нижний Тагил)
__________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)