Приложение 1. Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням, штрафам и процентам

Приложение 1
к решению Думы
Полевского городского округа
от 17 февраля 2011 г. N 290

Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням, штрафам и процентам ______________________________________________________________________ (наименование организации, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________ физического лица, ИНН при наличии) по состоянию на "____" _____________________ _____ года

                                                           (рублей)

N п/п	Виды налогов (сборов)	Недоимка	Задолженность по начисленным пеням	Задолженность по штрафам	Задолженность по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды, числящаяся за организациями по состоянию на 1 января 2____ г., начисленным пеням и штрафам	Задолженность по процентам	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого:

Начальник инспекции ФНС России ____________________________ __________________ ________________________/__________________/
(подпись)	(фамилия, инициалы)
Начальник отдела ___________________________ инспекции ФНС России ___________________________________________/______________________/
(подпись)		(фамилия, инициалы)
М.П.