Приложение N 1

Приложение N 1

к административному регламенту Администрации города по выдаче

разрешений и оформлению договоров на установку и эксплуатацию

рекламных конструкций на территории города Нижний Тагил

Дата регистрации	Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции	Регистрационный номер

1. Данные о Заявителе

1.1	Полное наименование Заявителя
1.2	Юридический адрес Заявителя
1.3	Почтовый индекс и адрес фактического местонахождения
1.4	Руководитель, Ф.И.О.
1.5	Телефон/факс/Е-mail
1.6	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, расчетный счет, банк, БИК, к/счет)

2. Характеристика средства наружной рекламы (рекламной конструкции)

2.1	Адрес установки средства наружной рекламы/ район города
2.2	Описание места средства наружной рекламы
2.3	Тип средства наружной рекламы и краткое его описание (наличие подсветки), на которую запрашивается разрешение, кв. метров
2.4	Геометрические размеры информационного поля СНР, метров			Количество сторон СНР
2.5	Площадь информационного поля, метров		(прописью)

3. Расписка, подпись и печать заявителя:

3.1

Подпись:

М.П.

4. Перечень обязательных приложений к Заявке

4.1. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца имущества на присоединение к нему рекламной конструкции (пункт 11 статьи 19 Федерального закона Российской Федерации от 13.03.2006 N 38-ФЗ).

4.2. Эскизный проект рекламного средства, фотография места размещения наружной рекламы, схема размещения (в двух экземплярах).