Приложение N 5. Заявление о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации городского округа Краснотурьинск Свердловской области от 13 ноября 2017 г. N 1304

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Порядку
назначения и выплаты компенсации
расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг и выплаты этих
компенсаций отдельным категориям
граждан и многодетным семьям
Свердловской области, оказание мер
социальной поддержки, которым
относится к ведению субъекта
Российской Федерации"

(с изменениями от 4 сентября 2014 г.,
7 февраля, 13 ноября 2017 г.)

Форма

                           В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                           Полный адрес места жительства:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон ______________________________________

                           Паспорт: серия __________ N __________________

                           Выдан ________________________________________

                                            (Дата выдачи)

                           Кем выдан ____________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Страховой номер индивидуального

                           лицевого счета (СНИЛС) _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо

      прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

  помещения и коммунальных услуг, компенсации расходов на уплату взноса

     на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Прошу  пересчитать  размер,  прекратить выплату (нужное подчеркнуть)

компенсации  расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг,

компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт общего

имущества в многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в связи с _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать причину перерасчета размера либо прекращения выплаты

                            компенсации расходов)

     По адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являюсь ___________________________________________________________+

                           (указать льготную категорию)

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные  услуги  либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме (нужное подчеркнуть), является _____________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес)

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг,    уплату    взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном доме я получаю через (отметить в первом столбце):

	кредитную организацию: N ______________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N ____________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: _______________________________ (номер почтового отделения)
	организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

N пп	Наименование документов

"_____"______________ г.                          _______________________

        (дата)                                       (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста