Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Краснотурьинск Свердловской области от 7 февраля 2017 г. N 113 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на отношения, возникшие с 1 июля 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты компенсации
расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг и выплаты этих
компенсаций отдельным категориям
граждан и многодетным семьям
Свердловской области, оказание мер
социальной поддержки, которым
относится к ведению субъекта
Российской Федерации"
(с изменениями от 21 августа 2012 г.,
7 февраля 2017 г.)

Форма

                                В _______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                Полный адрес места жительства:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Паспорт: серия _________ N ______________

                                Выдан ___________________________________

                                                  (Дата выдачи)

                                Кем выдан _______________________________

                                Дата рождения ___________________________

                                Страховой номер индивидуального лицевого

                                счета (СНИЛС) ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    О назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

 коммунальных услуг, компенсации расходов на уплату взноса на капитальный

               ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг, компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в

соответствии

_________________________________________________________________________

 (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

    установлена мера социальной поддержки по компенсации расходов на

    оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо уплату взноса

    на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме)

по адресу _______________________________________________________________

являюсь _________________________________________________________________

                          (указать льготную категорию)

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные  услуги  либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме, является __________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес)

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг  либо  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества в

многоквартирном доме прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	кредитную организацию: N ______________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N ____________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: _______________________________ (номер почтового отделения)
	организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы *:

N пп	Наименование документов

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных услуг либо уплату взноса на капитальный ремонт

общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  в  течение  14  дней со дня

наступления    указанных    обстоятельств  и  представить  подтверждающие

документы.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  я  выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных   видов)  либо  уплате  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества    в    многоквартирном    доме  выплата  компенсации  расходов

приостанавливается.

"_____"______________ г.                          _______________________

        (дата)                                       (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

=========================================================================

     Расписка-уведомление

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в  случаях,  указанных  в  пунктах  9  и  10 Порядка

назначения  и  выплаты  компенсаций расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг отдельным категориям граждан, оказание мер социальной

поддержки которым относится к ведению субъекта Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пунктах 9 и 10" имеется в виду "пунктах 3.6. и 3.7."